KAPLAN,  H. S.

AZ ÚJ SZEXUÁLTERÁPIA  (1976) 

(Kivonatok a könyvből. Fordtotta és szerkesztette dr. Sz. V.)

        BEVEZETÉS

Az új szexuálterápia lényege a célzott rávezetés az egészséges szexuális viselkedésre. Különféle más pszichoterápiás formákat - kűlönösen a pszichoanalizist, ,partnerterápiát és magatartás-terápiát - szintén alkalmaztak szexuális  funkciózavaroknál. Ezek mind kizárólag a rendelésen torténó terápiás tranzakciókra támaszkodnak.  Az analitikus folyamat segítségével az anaiizis felderitheti a tudattalan konfliktusokat, szorongásokat és .kivánságokat, amelyekben.a páciens szexuális problémája gyókerezik.

A párterápia. a kapcsolat elemzése alapján szembesítiJa  párt  viselkedésének destruktiv kihatásaival és megkisérli a gyermekkorból eredő  mechanizmusokat tudatositani, melyek feltehetőleg az egymással szemben támasztott neurotikus viselkedésüket kiváltották és szexuális kielégülésüket megakadályozták.

     A viselkeedés-terapeuta nem foglalkoz,ik a tudattalan motivációkkal. Inkább a viselkedés feltételeinek megértésére törekszik, amelyek a férfi impotenciáját vagy a nő orgazmusképtelenségét kiváltották és fenntartják, Megkisérli a szexuális funkciót javítani, a negativ megerósitések megváltoztatásával, melyek a szexualisan destruktiv szorongásokat és antierotikus viselkedésmintákat kiváltották. E cél elérésére különféle technikákat alkalmaz, mint a szorongás csökkenését szolgáló, szisztematikus deszenzibilizációt, a kivárit szexuális viselkedés-minta megerósitését és a szexuálisan destruktiv minták eliminálására az averziv kondicionálást.

      A. szexualterápia a pszichoterápiás intervenció mindezen formáit felhasználja,, s ezeket erotikus gyakorlatokkal párositja, melyeket a pár - az utasitások alapján -  otthon végez él. Eredményességének kulcsa valószinűleg ezeknek az empirikus és dinamikus módszereknek az együttes alkalmazásában van. A pszichoanalizis, partnerterápia és viselkedés-módositás elméletét a szakirodalom részletesen ismerteti, ezért itt nem tárgyaljuk. Aki szexuálterápiát kiván folytatni, annak ezekben jártasnak kell lennie.

     E könyv célja sokkal inkább a szexuálterápiában gyakran alkalmazott iszexuális technikáknak a leirása, valamint egye.s hipotézlsek megtárgyalása. alapjaiikat és hatásmódjukat illetően. Ezenkivül megtárgyalásra kerül e gyakorlatok hatása ,a páciensre, és a terapeuta szerepe ezekben az emocionális reakciókban.

       A párok számára ajánlott gyakorlatok nem embertelen, mechanikus eljárások. Eilenkezóleg, a szexuálterápia keretében strukturált erotikus és érzéki interakciók gyakran erőteljes emocionális reakciókat váitanak ki az egyik, vagy esetleg mind a két partnernél is. Ezek a reakciók alapvető fontosságúak a pszichoterápiás folyamat számára, mert feltárják a probléma dinamikáját. Egy impotens férfi pl. nem tud úgy a hátára feküdni, mint kellene, hogy a felesége gyengéd becézgetéseit élvezze, mivel ez az élmény szorongást (félelmet) kelt benne és eiutasitási kényszerérzeteket. "Ez nem okoz neki (a nőnek) élvezetet... ez untatni fogja... betegnek fog tartani... Orgazmushoz kell juttatnom ót". Félelme, hogy feleségétől örömet (kéjt) fogadjon el, s védekezése e félelem ellen, mind a terapeuta, mind a pár részére leplezódik. Gyakran azáltal, hogy belemennek olyan, eddig elkerült élményekbe, melyek az egyént szembesitik saját, lappangó szorongásával, amitől nem tud megfelelően reagálni.

     A párnak az "elrendelt" erotikus gyakorlatokra adott emocionális reakciói a terápia számára ellenállásokat és akadályokat, együttal azonban :páratlan lehetőséget is adnak a hatékony beavatkozásra. Ezért ismertetünk néhány terápiás stratégiát, melyek segitségével megkerülhetők, kezelhetők ezek az emocionális reakciók.

     Ez a könyv elsősorban a szexuálterápia gyakorlati vezérfonala. Ennek megértése érdekében elengedhetetlen, hogy valamennyire megvilágitsuk a nők és férfiak szexuális reakciói lényegének, a szexuális funkciózavarok dinamikájának és kiváltó okainak a hátterét. Ezeknek a témáknak mélyrehatóbb magyarázatát egy másik könyvemben találják meg.  Ebben külön fejezet szól a diagnosztizálásról, azaz a szexológiai vizsgálatról és anamnézisfelvételról. Ez struktürált interjú, amely által a probléma megfogalmazásához szükséges adatokat kapjuk. Fontos a kőrültekintő, tóbb dimenziós megfogalmazás, hogy ez a terapeuta számára megbizható kezelési döntéseket tegyen lehetővé. Az ilyen módon gyakorolt szexualterápia nagyon individualizált és flexibilis. Nem lenne helyes standardizált kezelési rutint alkalmazni. Az individualizált adatfelvétel különleges felvételi technikát kiván meg, mely a pár szexuális átélését  célozza, s nem elégszik meg a diagnózis puszta leirásával.

     Ez a szexuálterápia azonban nem minden esetben alkalmazható. Néha a szexuális probléma gyökere túl mélyen fekszik vagy a kapcsolat túlságosan elromlott ahhoz, hogy hozzáférhető legyen egy rövid-terápia számára. A terapeutának ezzel a ténnyel tisztában kell lennie, éppúgy,, mint a saját lehetőségeivel. Fontos meghatározó tényezője a szexuálterápia alkalmazásának, hogy a kezelés (kivéve a teljesen anorgasztikus nőket) mindig a,partnerek együttmüködését tételezi fel. Ahogy majd látjuk, az ajánlott gyakoriatok, melyék a szexuálterápia magvát adják, lényegében struktürált interakciók a szexuális partnerek közőtt. Ez problémát okoz annak az egyedülállónak, akinek szexuális funkciózavara van.

      Néhány klinika olymódon próbálta ezt a dilemmát megoldani, hogy pótpartnert bocsátott rendelkezésre, aki honorárium ellenében elvégzi a gyakorlatokat a pácienssel. Ennek vannak előnyei  és.hátrányai. A iegfontosabb előnye abban rejlik, hogy az egyedülállónak önbizalmat és biztonságot ad, ami képessé teszi arra, hogy belemenjen egy kapcsolatba. A szexuális kapcsolatok humanizálása a terápia egyik fő célja. Szex egy megfizetett, idegen személlyel, akármilyen tökéletes is lehet technikailag, e cél elérésére nem elegendő. Inkább pszichoterápiával kell annyi ónbizalmat adni egy férfinek, hogy elég bátornak érezze önmagát kapcsolatot kezdeni egy növel akkor is, ha nem tókéletesen funkcióképes.

     Ha egy funkciózavarban szenvedő páciens egyedül jón el hozzám, partnere nélkül, klinikai gyakorlatom az, hogy igyekszem a tényállást pontosan megitélni, s ezt a pacienssel közösen megbeszélni. Leirom és elmagyarázom a kezelésnek azt a formáját is, ami sikerrel kecsegtet. Előfordul, hogy az egyedülálló páciens részére pszichoterápiát ajánlok, máskor azonban ettől semmi sem várható, legalábbis szexuális problémája szempontjából. Természetesen a pácienst a tanácsadás nem gyógyitja meg. De megkapja problémája racionális megértését és ezenkivül a reményt ennek megoldására, ami képessé teszi egy kapcsolat elkezdésére. Miközben a szexualitásra koncentrálunk, nyitottabbnak kellene maradnunk a tágabb lelki mátrixra, melynek integrált és nagyszerű. része a szexualitás.

 

1. rész. ALAPOK

 

                    1. A SZEXUÁLIS  FUNKCIÓZAYAROK  LÉNYEGE  ÉS OKAI

A férfiak és nők szexuális reakciói a nemi szerveket nyugalmi heiyzetükbói teljesítőképes nemzőeszközökké változtatják át. A petyhüdt pénisz átváltozik megmerevedett fallosszá és a száraz, petyhüdt hüvely nyitott, nedves és rugalmasan feszes elfogadószervvé. Elsó pillantásra a férfi és nő szexuális reakciója egységes folyamatnak tűnik. A férfinél az erekciót az ejakuláció követi. A nőnél a nedvessé válás és a nemi. részek megduzzadása az orgazmus közeledtével kulminal.  A behatóbb elemzés megmutatja, hogy a  szexuális reakció mindkét nemnél  két fó szakaszból áll. Ezek mindkét nemnél fiziológiai szempontból is hasonlóak. Mindegyik önmagában is gátlás alá helyezhető és akkor különféle diszfunkcionális szindrómák keletkeznek. A szexuális reakció első része_a genitális erek vérrel telítődése.. A második az orgazmus, lényegében a genitáliák izomzatának többszöri akaratlan clonusos (rángásos) összehúzódása.

     A férfinél az erekció úgy jön létre, hogy a péniszkapillárisok kitágulnak, és a vénás csatornák bezárulnak. A vér a pénisz speciális üregében reked és ez a lényegében hidraulikus mechanizmus vezet ennek a szervnek a kitágulásához és merevedéséhez. Ezt a reakciót a idegrendszer szabályozza: a kisartériás kitágulás a paraszimpatikus, mig a vénabillentyűk lezárása valószinűleg a szimpatikus idegek által irányitott. Az orgazmus egy sajátos reakció. A férfinél két komponenst tartalmaz: emissziót (kibocsátást) és ejakulációt (ondókilövellés). Az emisszió (amit a férfi mint az ejakuláció közeledését érzékei) a belső nemi szervek reflexes összehúzódása. Az ondóvezeték, a prosztata és az ondóhólyag az ejakulátumot a húgycsó hátsó részébe nyomja. Az emisszió a szimpatikus idegrendszer reakciója. Ezt követően rövid idő múlva beáll az ejakuláció. Ez 0,8 másodperces ritmusokban egymást követő összehúzódásokból áll, amit a pénisz tövénél elhelyezkedő harántcsikolt izmok: a bulbo- és ischiocavernosus izmok végeznek.

      Hasonlóan történik a nőnél. A szexuális izgalom jele,hogy a szeméremajkakat és a hüvelyt körülvevő erekbe vér tolul. Ez a vérbőség és duzzadás diffúzabb, mint a férfié. Egyrészt egy helyileg behatárolt hüvely körüli duzzadást hoz létre, másrészt a vagInális lubrikációt, vagyis hüvelyváladékot, ami összegyűlik a nőnél ebben az izgalmi szakaszban. Járulékosan elernyednek a vagina belsejében levő sima izmok, s ez a hüvely kitágulását, valamint az uterus felemelkedését idézi elő. A férfival ellentétben a nő orgazmusának csak egy komponense van. Nincs emisszió fázisuk. Ám a klónikus fázis teljesen analóg és 0,8 másodperces ősszeházódásokbÓl áll az ischio-- és bulbocavernosus, valamint a pubococcygeális-izmokat érintően. A nők szexuális reakcióját is a vegetativ idegrendszer irányitja.

Ha ezeket a reakciókat vagy valamely részüket károsodás éri, úgy szexuális műkódészavarok lépnek fel. Hatféle működési zavar létezik: három a férfinél és három a nőnél.

       A férfi merevedésének tartós gátlása esetén impotens lesz.  Ejakulációs képessége azonban megmaradhat. A magömlési zavaroknak két fajtája létezik: korai magömlés és gátolt ejakuláció. A korai magömlésben szenvedő férfi képtelen megfelelő akaratlagos kontrollt elérni orgazmus-reflexe főlőtt. Ennek következtében hamar a tetőpontra jut. Ezzel ellentétben a gátolt ejakulációban szenvedő páciensnek akaratlanul túlzott  kontrollja van. Nehezére esik ejakulációs reflexét kiváltani, bár merevedése kielégitó.

      A vaginizmus nőknél előforduló tünet, amelynek nincs megfelelője a férfinél. Ennél a zavarná! a hüvelybejáratot védő izmok arra kondicionáltak, hogy a behatolás minden kisérletére görcsösen összehúzódjanak. Ez a közösúlést lehetetlenné teszi.

A nőnél fellépő másik két funkciózavar analóg a férfi impotenciájával egyfelől, gátolt ejakulációvat másfelől. A szexálisan reagálni képtelen nő nem tud a szexuális stimulálásra lubrikációval és genitális  vasokongestióval reagálni. Orgazmuszavar esetén a nő különféle nehézségek árán képes csak orgazmusreflexe kiváltására, egyebekben azonban szexuálisan reagálóképes.

 

      Á szexuális funkciózavarok  gszichoszomatikus  koncepciója

A szexuálls.reagálást negativ hatások vagy lelki konfliktusok es gátlások nagyon könnyen blokkolhatják. Ha bárki veszélyhelyzetben érzi magát, mérgelődik, vagy túl fáradt, amikor szeretkezni akar, ez nagyon megnehezedhet. Hogy szexuálisan megfelelően tudjon funkcionálni valaki, ahhoz nemcsak a heves negativ indulatoktól, de az aggályosan túlzott kognitiv kontrolltól is mentesnek kell lennie.

Más szóval: a jó szex megköveteli a nyugodtságot és az erotikus átélésben történő feloldódást. Ez minden olyan biológiai funkcióra érvényes, mely a vegetativ idegrendszer ellenőrzése alatt álI. Az emésztés, légzés és az érrendszeri funkciók szintén megzavarhatók emocionális és kognitiv tényezők által. Vagyis ezeket is érintik a pszichoszomatikus zavarok.

      Freud követői azt hitték, hogy csak a komolyabb neurotikus konfliktusok befolyásolják a szexuális reakciókat. A szexuális funkciózavarok egyedüli tényezőjének a súlyosan patogén és regresszív konfliktusokat tartották, melyek a szexuális élményre vonatkozó tudattalan, téveszmeszerii és infantilis szorongásokban mutatkoznak meg. Feltételezték, hogy ezek a konfliktusok a páciensek gyermekkorának első 5 évéből erednek. A szülőkkel kapcsolatos patológiás interakciókat, az igy létrejött beteges szorongásokat és elbizonytalanodásokat, valamint az ellenük történő védekezést (elháritást) tartották a. szexuális problémák kulcsának. Nem meglepő, hogy az analitikus kezelés igyekezett ezeket a dolgokat megmagyarázni és a páciens tudatába emeini, annak: reményében, hogy ezáltal feloldja őket. Azt hitték, hogy a mélyen fekvő, tudattalan konfliktusok feldolgozása révén lehet a szexuális tüneteket meggyógyítani.

Masters, Johnson és a behavioristák tanitottak meg bennünket arra, hogy a pszichopatológiás tüneteknek gyakran sokkal egyszerúbb okai vannak. Teljesitményi szorongásgk, elbizonytalanodások, a hibás kommunikáció következtében fennálló feszültségek, a tévhitekből eredő szorongások mind okai lehetnek a szexuális nehézségeknek. Es ez tökéletesen logikus. Mert fiziológiás szempontból nézve a szexuálisan destruktiv félelem ugyanaz, akár ödipalis tabuk és kasztrációs komplexusok okozzák, akár attól esik pánikba egy férfi, hogy megismétlődnek az alkohol okozta erekciós gyengeségei.

      A valóságban az okozati tényezők folyamatot alkotnak, melyek a felszines szorongásból a mélyreható pszichopatológiás dinamikáig terjednek, s oda hatnak, hogy a szexuális reakció egy tudattalan sikon veszedelmes szimbolikus jelentést nyer. Ennek: megfelelően az intervenció is leirható folyamatként, a szexuális neveléstól és tanácsadástól a szexuálterápián át egészen a pszichoanalitikus kezelésig.

A szexualis reakciókat illetően nem volt könnyű pontos információt kapni. Mitoszok uralkodnak a férfiak mindenkor készenlétben álló szexuális funkcióira, a vaginalis orgazmusokra, egyidejűleg bekövetkezendő tetőpontra, maszturbációra, fantáziára, frigid nőkre stb. vonatkozólag. A valóság és a nem-reális eivárások közötti diszkrepancia sok félelmet, szorongást és bűntudatot hivhat elő. Az ilyen tévedések funkciózavarokhoz vezethetnek. A félelem miatt sokan lemondanak a szexről vagy korlátozzák a szexua­lis magatartást.

Azoknak az embereknek, akiknek a szexuális technikára vonatkozó ismereteik hiányzanak és destruktiv hatású tévedések áldozatai, gyakran egyszerű szexuális tanácsadással segiteni lehet. A kezelésnek ez a módja a téves információk és eiképzelések korrigálásán, valamint az eredményes szexuális technikák kózlésén alapszik.

       Másoknál a szexuális reakciókat a kudarctól való félelem befolyásolja, Pl. az, hogy a szex során magukat tudatosan ellenórizzék, a félelem a visszautasitástól, vagy hogy nem fog sikeralnl a partnert kielégiteni és megfelelő teljesitményt nyújtani. Viszont nincs erős bűntudatuk, szorongásuk és ellenséges érzések partnerükkel szemben. Ez a páciens­-csoport a szexuális rövidterápia számára különösen megközelithetó, mivel itt egy biztonságos, nyilt es felszabadult légkör megteremtése a cél. Az ilyen eseteknél a kezelési folyamat tobbnyire nem komplikált. A magyarázatok többnyire alátámasztó jellegűek, a partnerek közötti kommunikáció útjának megnyitását célozzák és csak ritkán mélyrehalóan analitikusak. Ennél a páciens-csoportnál a szexualterápia eredményei kitűnőek, Szerencsére ..ők vannak többen.

A páciensek kővetkező csoportja már nehezebben megkőzelithetó. Ők is teljesitési és elutasitasi félelemben szenvednek. De ennél a csoportnál a szorongások mélyebb elbizonytalanodással, mélyen gyókerezó konfliktusokkal kapcsolatosak. Ezeknél a pacienseknél az önértékelés törékenyebb, és a szexból és kéjből származó bűntudat sokkal makacsabb. Ezek a nehezebb feladatot jelentó páciensek még hozzáférhetők a szexualterapia számára, de csak akkor, ha a szexualterapeuta felkészült rá, hogy mélyebben fekvó zavarokat is felismerjen. A terapeutának értenie kell valamicskét a tudattalan konfliktusok pszichodinamikájához, és ezeknek a konfliktusoknak a szexuális problémákkal való kapcsoiatához. El kell döntenie, hogy mikor kell az ilyen konfliktusokat megkerülni a páciensnek adott félelem-elháritási mechanizmusok segitségével. S mikor kell megkisérelni az ilyen konfliktusok feldolgozását aktiv elemzéssel és konfrontációval; mikor kell a kezelés súlypontját a szimptoma-centrikus szexualterápiatól a a pszichoterápia felé eltolni azzal a céllal, hogy a tulajdonképpeni szexualterapia elhalasztásával az intrapszichikus és kapcsolati dinamikát dolgozza fel.

      Végül vannak olyan szexuális funkciózavarban szenvedő páciensek, akik nem közelithetók meg aktiv, rövid terápiával. Ennek a csoportnak a szexuális problémái túl mélyre nyúló zavarokkal kapcsolódnak. Depressziójuk oly mély, partnerkapcsolatuk oly torz, antiszexualis, és védekezésük (elháritasuk) oiy merev és eredményes, hogy mindenekelőtt kibóvitett pszichoterápias intervencióra_van szükségük - vagy analitikusra, me[y az alapui szofgáló emocionális beállitottságot célozza, vagy partnerterápiásra, mely a mélyenálló diadikus konfliktusokra van beállitva.

 

        2. A SZEXUALIS DIAGNÓZIS

Az orvosi gyakorlatban a lelet felvétele ket részből áll, az anamnézisből és a vizsgálatból. A szexualterápia keretében azonban a vizsgálat nem a testi inspekcióra, tapintásra és nallgatozásra vonatkozik. Természetesen vannak esetek, melyeknél javallt, hogy a nemi szervek testi vizsgálatát is elvégezzűk és a dLagnózis néha a laboratóriumi leletektől is fúggnet. Mégis szexuális vizsgálatunknál elsósorban a párok szexuális  élményeinek kivizsgálására támaszkodunk. Talán a jóvőben a szexuálterapeuták majd megfigyelik pácienseiket a szeretkezés közben, vagy ugyanezt videofelvételeken tekinthetik meg. Addig azonban a mélységében és részletességében rájuk szabott beszélgetés a leghatékonyabb diagnosztikus eszköz.

      A név, kor, lakcim, valamint családi állapot megállapitása után kikérdezem a fő. tünet mélységéról és a probléma kezde,térói. Ezután a pár szexuálls átélése után érdeklódom: "Kérem, pontosan közőljék velem, mi történik, miközben szeretkeznek". (A páciensek gyakran ősszezavarodnak és kitérnék: a válasz elől.) „Sajnálom, ha ez meglepi Önöket és megzavarja, de igazán nem tudok segiteni, ha nem tudom pontosan, mi történik"

      Óvatosan, de határozottan járok el.  Saját nyilt viselkedésem átterjed  rájuk is,és megkonnyiti a vizsgálatot. Megkivánom és megerősitem a nyiilságot és a jó közremilkodést. Előfordul, hogy az egyik partner kommunikációs képessége jobb, mint a másiké. Ezt tudomásul veszem, hogy később visszatérjek rá, de bátoritom a vizsgálat érdekében, hogy ő kezdje el a beszélgetést. Addig kérdezem, mig nézetem szerint kristálytiszta és részletes képet nem kapok a partnerek közőtt lejátszódó történésekről. Megkisérlem azt is, hogy megértsem a partnerek emocionális reakcióit, fantáziálásukat és ezek összjátékát.

      Ha vannak olyan teruletek, melyek nem eléggé világosak, addig kérdezem, mig nem tisztázodnak. "Nos, igen, de tulajdonképpen mikor kezdték el a közösülést? Mikor ön (a nő) bizonyos fokú. izgalmat érzett? Ha arra gondol, hogy ő (a férfi) már tűrelmetlenné válik?' A folyamat nagyon hasonlit arra az ismétlődő hallgatózásra és kikopogtatásra, melyet a köhögő páciens mellkasán végzünk.

Többnyire megváltozott a szexuális vonzódás. Ilyenkor megérdeklődöm: "Miként volt azelőtt, mielőtt közösülni kezdtek volna? Amikor még csak gyengédek voltak egymáshoz? Mielőtt orgazmusuk lett volna? Más nőkkel másképpen zajlott? Egy prostituálttal? Milyen külánbséget talál az önkielégetés és férjével történt együttléte között? Mondja el, mit érez, amikor maszturbál?"

       Amikor már tiszta képet nyertem a pár szexuális életéről, akkor elkezdhetem problémájukat a magam számára megfogalmazni. Ez még csak egy előzetes megfogalmazás, ami azonban kérdéseimet egy meghatározott irányba tereli. Klinikai célokra (kutatási célokkal ellentétesen) az anamnézist jobb lenne nem rutinszerű. kérdőivekből megtudni.

 

Orvosi és aszichiátrial diagnózis

A szexuális diagnosztika során mindig rovid pszichiátriai vizsgáiatot is végzek. Ez a teljes leletfelvétel lényeges része, mert egyes orvosi és pszichiátriai problémák, mint a diabetes vagy depresszió, f'ő determinánsai lehetnek a szexuális zavaroknak.

 

Orvosi vizsgálat

Nem szabad addig egy szexuális problémát pszichogénnek tekinteni, amig nincs kizárva a testi eredet. Van néhány funkciózavar, mely ritkán függ össze organikus tényezókkel. Ide tartoznak a szituativ orgazmuszavarok és a primer korai magömlés. De a csökkent libidót es impotenciát becslésünk szerint az esetek 10-25%-ban, legalábbis részben, orvosi és farmakológiai tényezók okozzák. Bármely, az általános testi állapotot lerontó és fájdalommal járó betegség kedvezótlen hatásu a szexuális funkcióra. Ezenkivül egyes endokrin zavarok is befolyásolják mindkét nemnél a libidót és az erekciót a férfinél. Ezért az anamnézis felvételénél célzottan a májbetegségek, a hipofizis és a gonadális, valamint ehhez hasonló betegségek jeleire és tüneteire vonatkozó kérdéseket teszem fel.

       A szexuális funkciót kárositják a vérellátást és a nemi szervek idegeit kárositó betegségek. Ez okból szisztematikusan meg kell vizsgálni, hogy kizárhassuk a keringési zavarokat, a neurológiai megbetegedéseket és sebészi beavatkozásokat, melyek - mint pl. prostatectomia és sympathectomia - a genitális idegeket és ereket befolyásolják. A diabetes még korái szakaszban is a leggyakoribb testi oka az erekciózavaroknak. Ezért impotencia esetén egy 2 órás glukóz --toleranciatesztet készitünk. Ezenkivül a szérum testosteron szintjét és néha még az ösztrogén- és progeszteronszintet is meghatároztatom, hogy megállapithassam, vajon egy androgénkezelés javallt-e. Gyakran még a pajzsmirigy-működést is ellenóriztetem.

        A drogok és orvosságok gyakran okoznak szexuális funkciózavarokat. Négy orvosságcsoport befolyásolhatja a szexuális reakciókat: az antiandrogén, az antiautonom drogok (anticholinergica és antiadrenergica), a narcoticumok és sedativumok, pl. túlzott alkohol fogyasztás. A narcoticumok általános nyugtatók és úgy látszik, hogy az agy szexuális régióira ezenkivül még specifikus hatást is gyakorolnak. Az alkoholnak általános depresszor (gá.tló) hatása van a központi idegrendszerre és - mint a sedativumok - a szexualitást éppúgy, mint más funkciókat is befolyásol. Nagy mennyiségben torténő, tartós fogyasztás esetén neuroiógiai károkat is okoz, melyek szexuálisan destruktívak Iehetnek. A nói hormonok (ösztrogén és gestagén), a cyproteron és az antihypertensivum) aldactone olyan antiandrogének, melyek részleges kasztrációt okozhatnak. Mindkét nemnél lecsókkentheti a libidot és a férfiaknál erekciós problémákat okozhat. A methyl-DOPA és más hypotenziv anyag az adrenergén idegrostok funkcióját befolyásolhatja, melyek az ejakulációt és az erekció egyik komponensét segitik. A páciensek egy részének impotenciáját ezek bevétele okozza. A magas vérnyomás kezelésénél használt gyógyszerek különósen gyakran vezetnek szexuális funkciózavarokhoz.

       Ezért világos, hogy a páciens által szedett, minden gyógyszert ki kell deriteni. Ertelmetlen a szexuál terápiát elkezdeni akkor, ha a páciens egy, a szexuális reakciót befolyásoló gyógyszer hatása alatt áll. Gyakran át lehet állitáni a gyógyszerelést olyanra, mely hatékony anélkül, hogy destruktiv szexuális mellékhatást fejtene ki.

 

Pszichológiai vizsgálat

A leletfelvétel során mindkét partner rövid pszichiátriai vizsgálaton esik át. Ez a vizsgálat az információ három fajtáját tartalmazza: 1. közölnie kell mindkét partnerról az esetleges pszichopatológiás tünetek fennállását es fajtáját, 2. meg kell állapitani kapcsolatuk minőséget es 3. használható elképzelést kell adnia arról a szerepról, amit a szexuális tünet a partnerek intrapszichikus dinamikájában és interakcióiban játszik. E három tényező megértése az előfeltétele annak, hogy biztos és ésszerű. intervenciót végezhessünk.

 

Pszichogatológia 

A segítséget keresők többsége nem rendelkezik szignifikáns pszichopatológiás tünetekkel. Es partnereik is alapjában véve egészségesek. Emocionálisan egészséges pároknál a szexuálterápiás prognózis általában kitűnő, es a terapeuta komplikációk nélküli, gyors gyógyulásra számithat. Természetesen neurotikus és pszichotikus emberek is szenvednek szexuális funkciózavarokban, es ezek partnerei is lehetnek emocionálisan zavartak. Mindkét partnernél a pszichopatológiás tünetek erősen befolyásolják mind a szexuális funkciókat, mind a szexuálterápiát.

      A szexuálterápia kontraindikált akkor, ha partnerek egyike valamely pszichikus betegség aktiv stádiumában van. Világos, hogy az aktiv schizofrén reakciók, növekvő mánia és kifejezett depresszió kizárja a szexuálterápia alkalmazását. Kritikátlan intervenciók egy éppen kompenzált egyénnel komoly. károkat is okozhatnak.

     Szexuálterápia olyan embereknél, akik pszichésen betegek, de jól komgenzáitak, nem kontraindikait, ha a terapeuta érzékeny és gondosan elkerüli, hogy valamely tünet nyilt kitörése esetén meghatározott védekező mechanizmusokkal összeütkó'zzőn. Ilyen esetekben egy eredményes szexuálterápia a partnerkapcsolatokat is megjavithatja.

      Neurotikusok és szémélyiségzavarban szenvedő emberek gyakran mutatják valamely szexuális funkciózavar tünetét. Bár a szexuális prognózist ilyenkor elővigyázatosan kell felállitani, mégis az ilyen párok: sokat profitálhatnak a szexuálterápiából. A terapeuta számára igen fontos, hogy az ilyen páciensek leleteinek felvételénél a specifikus szexuális problémák meghatározása mellett a két partner tudattalan dinamikájának mélyebb struktürájáról is képet alkosson. Szüksége van páciense személyiseg­strukturájának világos koncepciójára, tudattalan konfliktusait es védekező­-elháritó mechanizmusait ismerje a célzott szexuálterápiás intervencióknál. Különösen tudnia kell, miként lehet elkerülni a neurotikus viselkedés és ellenállás mobilizálását. Mint szakember ki kell deritenie, melyek azok a konfliktusok a páciensnél, melyeket fel kell dolgozni, es melyek azok, melyeket el kell kerülni. 

 

         A szexuális tünetek és neurotikus konfliktusok közötti kapcsolat

Az eredményes szexuálterápia megköveteli a páciens tudattalan neurotikus konfliktusai és szexuális tünetei közötti kapcsolat pontos megértését. Régebben feltételezték, hogy minden szexuális tünet mélyenülő konfliktusok következménye és ezeket fel kell dolgozni, mielőtt a szexuális funkció javulhatna. Tapasztalatunk azt mutatja, hogy ez a koncepció a.gyakorlati céloknak nem felel meg. A szexuális tünetek és neurotikus konfliktusok közötti összefüggés nagyon változatos és komplex. Bár igaz, hogy némely funkciózavar a neurotikus konfliktusok közvetlen kifejeződése, de ez biztosan nem univerzális érvényű.. A szexuális funkciózavarok gyakran felszines forrásból erednek - mint pl. teljesitmény-kudarc várása. Ez olyan embereknél is elófordulhat, akik mélyebb problémáktól is szenvednek. Ilyen esetekben a szexuálterápiás prognózis kitünő.

        A szexuális funkció és szimptoma a neurotikus egyéneknél szimbolikus jelentést is kaphat vagy elháritásként alkalmazhatja. Ha ez az eset, a terapeuta nehéz és viharos kezelés elé néz. Ha pl. egy férfi korai magömlésével tudattalanul lázadást fejez ki a "feleség-anya" ellen; ha a férjével szemben szexuális reagálásra képtelen feleségnél ez szimbóluma egy "felsőbbrendtú apa" iránti vágynak, kinek szeretete önértékelését (önbizalmát) helyreállitaná, stb. – ilyen esetekben az aktiv szexuál terápiás rövid-intervenció makacs akadályokba és ellenállásokba ütközhet. Szerencsére a szexuális tünetek nem mindig ilyenek. Néha még ezek az esetek sem reménytelenek, mivel léteznek olyan terápiás technikák, melyekkel megkerülhetók az ilyen tudattalan konfliktusok. Ilyen esetekben a szexuálterápia haszna a szexuális funkciók javulására korlátozódik, és a páciens megtartja alapneurózisát. De az is lehetséges, hogy a szexuálterápiás folyamat megnyitja az utakat a páciens alapproblémájának rekonstruktiv pszichoterápiás feldolgozásához.

 

A párkapcsolat 

A parkapcsolat minősége fontos prognosztikai tényező a szexuálterápia eredményességét ilietóen. A terapeutának meg kell értenie, mi az, ami a párt mind a felszínen, mind mélyebb sikokon összeköti. Valódi szerelmi kapcsolat, akkor is, ha a felszinen nézeteltérések vannak, rendkivül kedvezővé teszi a szexualterápias prognózist. Azok a párok, kiket mély vonzalom köt össze, jól szeretnének funkcionálni, hogy egymást mind a tudat, mind tudattalan sikján átéljék. Az ilyen, egymást szerető párok részére a szexualitás megjavulása semmiféle veszélyt nem hoz és nem szül konfliktusokat.

      Ennek ellentéte érvényes a lényegileg ellenséges, gyúlölkódó kapcsolatnál, még akkor is, ha a felszínen az Interakciók nyugodtnak látszanak. Ilyenkor a gyógyulásvágyat megbénitja a tudattalan vágy, hogy megsebezzék és távolságot tartsanak a partnerral. Ezek a tudattalan szorongások és fenntartások súlyos ellenállásokat és akadályokat mobilizálnak a terápiával szemben. Hogyan tudna egy nő egy férfit gyengéden simogatni és becézgetni, akivel szemben mély dühöt érez"? Miként képes egy férfi túrelmesen és gyengéden egy nővel lenni, és megengedni neki, hogy felizgassa, ha szorong az intimitástól és attól, hogy átadja magát neki. Az ilyen negativ érzésekkei bánni kell tudni, valamint az interakciókkal is. Némelykor leküzdhetetlenek és kizárják a szexuálterápiát, mely két partner nem ambivalens kooperációját követeli meg.

      Más esetekben, mikor a negatív erzéseket feldolgozható szorongások és neheztelések (gyólóiködések) hivják eló, a terapeuta eredményesen működhet interakcióval a negativ érzések ellen. Valójában a szexuálterápia ragyogó lehetóséget nyújthat a kapcsolati nehézségek leküzdésében. Viszont pl. az impotencia eszköz lehet arra, hogy a férfi a nő fölött ellenőrzést gyakoroljon, a nő számára pedig biztonságot nyújthat kapcsolatukban. Ha a szexuális funkciózavar másodlagos betegségeiónyt jelent a kapcsolat stabilizalását illetően, az egyik, vagy mindkét partner részéről heves emocionális reakciók és akadályok várhatók a terápiában.

 

A pszichoszexuális magatartásanalizis

A szexualitásra vonatkozó kérdések a terapeutának részletes képet adnak a pár szexualitásának felszines és mélyebb struktúrájára vonatkozólag. Mi "dobja fel" őket? Mi hűti le?

       Mindkét partnert részletesen kikérdezzük szexuális fejlődésűkről.  Szexualltása (a férfié) normálisan fejlődött? Mikor és hogyan élt át először szexuális érzéseket? Gyermekkori szexualitása el lett-e nyomva? Negativ következményekkel asszociálta-e a nőt? Hány éves korában kezdett el maszturbálni? Régebben mikről fantáziált közben? Milyen érzései vannak ezzel kapcsolatban? Valamilyen konkrét szexuális élménye? Hogy viszonyult a család a maszturbáció tényéhez? A szexualitáshoz? Milyen volt az elsó szexuális élménye? Mikor és milyen körülmények között vallott kudarcot? Vagy jól funkcionált? Hogyan éli át az orgazmust?

Es a nő? Mit tart a klitorális ingerlésről? Milyen vaginális érzése van koitusz közben? Mit gondol (a nő) az orális szexról? A szájába kerülő ondóról? A férfi genitáliájának szagáról? Mi izgatja fel leginkább? Milyen félelmek (szorongások) fogják el? Hogyan vélekedik a férfi testéről? Mellkasáról? Mit gondol, mit tart a férfi az ő testéról? Gondolja, hogy sokáig tart, mig eléri a tetópontot? Elegendő ideig vissza tudja magát tartani a férfi? Erekciója támad, ha megérinti testét? Szükséges-e péniszének a direkt stimulálása? Mit szól a férfi, ha nem lesz erekciója? Mit jelent a férfinek az, ha a nő nem éri el a tetőpontot? Bűntudatot ébresztett-e? Elháritotta-e magától vagy átengedte magát neki? Milyen erotikus szituációk izgatták fel a férfit a múltban stb.

 

- X X X -

 

A diagnózis fő célja a terápiás akció elókészitése. A szexuálterápiás stratégia: a pár szexuális tranzakcióinak módositása úgy, hogy a szorongást és bántudatot kikapcsolják, a felizgatás és kielégülés lehetőleg teljes legyen. Ezek nagyon variábilis és individuális dolgok. Csak, ha a terapeutának világos elképzelése van a stressz specifikus forrásairól, mely a pár szexuaiitásának szabad kibontakozását megakadályozta, akkor van abban a helyzetben, hogy ésszerű és egyénre szabott intervencióval segithessen.

Az első, akármilyen ügyesen is lefolytatott szexuális vizsgálat csak az elsó megközelitést adja, munkahipotézist a pár szexuális problémájának struktúrája és dinamikája felöl. A pár reakciója az ajánlott szexuális gyakorlatokra rejtett vonásokat világit meg a pár szexualitására vonatkozólag. Jómagam akkor látom eredményesnek az elsó ülést, ha biztosnak érzem magam az interakció megtervezésekor. Ha a dolgok nem világosak, gyakran megkisérlek a viselkedésre vonatkozó útmutatást adni. Miként reagálnak a gyakorlatok elrendelésére? Szorongással, örömmel vagy erotikus érzésekkel? Az ilyen reakciókból sokat meg lehet tudni, és a pár asszociációiból is, amit a terápiával kapcsolatosan adnak.

 

II. SZEXUÁLIS GYAKORLATOK

 

,.Szenzuális  tréning”,_ I.

A szenzuális tréning kifejezés meglehetősen nehézkes megjelölése egy egyszerű és szép tevékenységnek. Azt jelenti, hogy a pár néhány napra vagy hétre lemond a közösülésról es orgazmusról, miközben ez idő alatt kölcsönösen ölelgetik, csókolgatják, babusgatják egymás testét . Sok szakértő véleménye szerint ezek a gyakorlatok Masters és Johnson legjelentősebb klinikai újitásai közé tartoznak.

 

A szenzualitás-tréning a|ka|mazása

Könyvükben Masters és Johnson hangsúlyozzák, hogy az 'összes általuk kezelt pár terápiáját érzékiségfejlesztő gyakoriatokkal kezdik, függetlenül a tünetek jellegétől és attól, hogy milyen problémájuk pszichodinamikája. Ezekre többnyire a terápiás folyamat harmadik napján kerül sor, miután már a koterapeuta a párral megbeszélte a szexuális problémájukat. Ugyanezt magam is széles körben alkalmazom. Ezt azonban oly módon teszem, hogy rugalmasan mindig az egyedi esetekre szabom őket. Csak abban az esetben ajánlok szenzualitás-tréninget, ha az a funkcionális zavarok jellege és dinamikája alapján indokolt. Igy pl. rutinszerűen nem ajánlok szenzualitás­-tréninget oiyan pároknak, kiknél a vaginizmus vagy korai magömlés a fő tünet, de teljesen orgazmus nélkali nőknél sem

      Ilyen jellegű funkcionáiis zavaroknál a később leirandó terápiát használom: tágitás, Seman-eljárás ill. onstimuiálás. Természetesen ilyen esetekben is ajánlom a szenzualitás-tréninget, de csak akkor, ha az valóban szükséges. A rávezetés időpontjának megválasztása is rugalmasan történik. Előfordulhat, hogy nem kezdő gyakorlatnak alkalmazom, hanem csak a későbbiek folyamán. Például akkor ajánlom fel egy párnak, mikor a férfi a Seman-gyakorlatok segitségével ejakulációit kellőképpen ellenőrizni képes. Vagy, ha mindketten túlzottan orgazmus-centrikusak, vagy ha intimitásto1 való félelmeikkel szembesiteni kell őket stb. Egyéb működési zavarnál gyakrabban alkalmazzuk a szenzualitás-tréninget.

      A szenzualitás-tréninget rendszerint az erekciózavarok kezelésének kezdeti szakaszában, a nők szexuális reagálási képtelensége és relativ orgazmusgátlások esetn ajánlom. De ezt nem rutinszerűen teszem, mert gyakran alkalmasabbnak tűnnek másfajta tanulási eljárások. Az impotens páciensek kezelésénél előfordulhat, hogy el kell tekinteni a gyöngéd, lassú stimulálástól, mivel ez túlzott félelmet kelt bizonyos férfiakban. Ilyenkor a stimulálás más formáit alkalmazom (pl. filmet vagy irodalmat) az ingerlés eszközéül.

 

        Hatásmódok

A „szenzualitás - tréning" hatásmechanizmusa nem teljesen világos. Va)ószinűleg különböző tényezők felelősek a hatásokért, melyeket ezek az egyszerű gyakorlatok kiváltanak. Különböző fogalmi sikon értelmezhetjük ezeket a hatásokat.

      Az érzékiség gyakorlására adott utasitás gyakran (bár semmiképpen sem mindig) feszültségcsökkentő hatásu. Felszabaditja mindkét partnert a teljesitménykényszer alól. Nem kell, hogy a férfinek erekciója legyen, nem a nó kótelessége, hogy partnerét erekcióhoz segitse. Egyiküknek sem szabad orgazmust elérni, és igazán nincsen erre rákényszeritve. Gyakorlatilag  lehetetlen ilyen korulmények kozott kudarcot vallani. Egy nagy tekintéjii orvos ezenkivill megengedett, bármely kéjérzést. Tanuláselméleti szemszögból nézve e,z ideális feltételeket teremt a szexualis félelem kioltásához.

       Tanulási funkciójuktól eltekintve is élvezetet okoznak ezek a gyakorlatok és alkalmat adnak a párnak, hogy kóIcsonosen órömet és élvezetet nyújtsanak és elfogadjanak. A gyongéd simogatás és becézgetés, csókolgatás, ölelgetés a legtobb emberben igen kellemes emocionális reakciókat vált ki, fel téve, ha az érzéki öröm nem konfliktus-terhelt.

      Ez nemcsak az emberre érvényes. Ha egy kutyát megsimogatunk, az erősen jutalmazás jellegű és megerősitésúl szolgálhat. A fiatal laboratóriumi állatok simogatása is jól ismert technika, hogy szelíd, egyúttműködő alanyokká váljanak:. klinikai tapasztalatok: szerint elősegiti az emberek közötti érzelmi kótödést a kölcsönós, gyengéd, tapintatos ingerlés. Harlow a fiatal majmok érzelmi kotodésének fontos komponensét találta az érintési kontaktusban. Az ember is vonzódással (rokonszenvvel) reagál az őt gyongéden becézgetó, ölelgető, csókolgátóra. A gyöngéd érintési kontaktus fokozni látszik: az intimitást és kőIcsnós odaadást.

      A szenzualitás-tréning ettől válik tanulási tapasztalattá, mert a pozitiv reakciókat megerósiti és a szexuális félelmet leépiti azáltal, hogy megsziinteti a kudarctól való rettegést. Saját értékén kivúl ennek: az eljárásnak van még egy járulékos jegye is, mely a pár problémájának pszichodinamikáját érinti. A gyengéd, kölcsönós becézgetés, ólelgetés stb. alkalmával a pár olyan élménnyel szembesül, mely elől addig kitért,  mert a testi közelség egyik, vagy mindkét partnernél szorongást, félelmet váltott ki. Pszichoterápiás feltárással kozelithetó meg az ilymódon támadt •félelem és az általa kiváltott védekezési mechanizmus mindkettejüknél.

 

        A viselkedésre vonatkozó útbaigazitások

Ha egy terapeuta nyílt és lényegileg konfliktus-mentes a szexualitással és kéjérzettel szemben, helyesen fogja a szenzualitási utasitásokat közvetiteni. Forditott esetben a páciensek egészen biztosan negatív módon fognak reagálni a terapeuta bizonytalanságára vagy ezzel kapcsolatos saját félelmére.

       Jómagam tobbnyire a kovetkezó módon adom meg útmutatásaimat. Természetesen a mindenkori párnak megfelelően variálva, félelmük szintjét, esetleges pszichopatológikus túneteiket, szociális-gazdasági, valamint kulturalis hátterűket figyelembe véve. Ne utánozzák módszereimet, nehogy természetellenesen hasson. Minden terapeuta fejlessze ki a maga egyéni  kommunikációs stilusát.

-Kezdetben ne kózásüljenek és ne legyen orgazmusuk. Hogy érzi magát ilyenkor?" (A terapeuta ilyenkor minden kinyilvanitott érzést elfogad.) "Egészen kellemes lesz ilyenformán testi kapcsolatuk. Ma este, vacsora után, midőn már minden elvégzendő dolgukon túl vannak, tusoljanak vagy füródjenek meg és meztelenüI feküdjenek az ágyba. Ezután legyenek gyengédek egymáshoz. Elószór simogassa meg Ön a partnernójét" (Annak eldóntése, ki simogassa meg elóbb a másikat, egyszer alig, máskor nagy jelentóségű, a probléma dinamikájától függöen: pl. ha egy partnernek gátlásai vannak, hogy megkérje a másikat simogatásra. Ha a nó fél a visszautasitástol, ezért bizonytalan, bűntudata van, hogy számára sokkal fontosabb órómet adni, mint a maga részét is kivánni belóle, telszólitom, hogy elsőnek ő simogassa meg partnerét. Ilymódon könnyebben van abban a helyzetben, hogy elengedje magát és átadja magát a kéjérzésnek, mivel már "megfizetett". Ha másfelól a partner paranoid, és ha lekicsinyelve érzi magát, hogy feleségét "ki kell szolgálnia', hogy csodálatos erekciója nem eléggé felel meg, akkor azt javaslom, nagy legyen ó elóbb az, aki kap. Miután megsimogatták, könnyebb lesz feleségét megsimogatni anélkül, hogy mérgelódne kózben.

      "Feküdjön a hasára a férfi. Simogassa, becézgesse, csókolgassa férjét oly gyöngéden, ahogy csak tudja. Kezdje el hátul a fejénél, füleinél, nyakánál, majd haladjon lassan a háta és alsó oldala felé. Le a farához, combjai beisó oldalán gyöngéden lábszárán át lábfejéig. Ön pedig (a férfi) kisérelje meg, hogy érzéseire koncentráljon. Ez nagyon tontos. Ne csináljon gondot abbói, hogy felesége elfarad vagy unatkozik. Kisérelje meg érzéseinél maradni. Es adjon visszajelzést neki. ha valami nem eléggé kellemes, mert túl gyorsan vagy felületesen csinálja, mondja meg neki. Ha valami különösen kellemes, mutassa vagy mondja meg neki.

Ha már mindkettejüknek elegük van a hátból, forduijon meg. Most csinálja ugyanezt végig elóról. Kezdje a fejénél, arcánál, és nyakánál. Lassan gyöngéden és oly érzékenyen, ahogy csak lehet, simogassa a mellkasát, hasát, oldalát, de ezüttal a péniszt ne. Majd combjait, iabszárát és lábfejét. Addig csinálja, míg mindkettejüknek elég. Ezután On következik (a feleség). Nos, most Ön {.a férfi) csinálja ezt ugyanúgy végig feleségével. Hagyja ki a mellbimbókat, csiklót és hávely-nyilást. Egyszerüen a test többi részére koncentráljon. Van valamilyen kérdésük?"

 

        Reakciók a szenzualitás-tréningre

Nagyon fontos mindkét partner reakcióit részletesen és mélyrehatóan kiértékelni a szenzuaiitás-tréninget illetően. A következő terápiás ülés rendszerint az átélt élmények utáni érdeklődéssel kezdődik. A párok gyakran csak röviden válaszolnak: "Nagyszerű. volt", "Nem ment" stb. Ez nem kielégitó. Hogy a terápia haladjon, a tényleges élményeket mindkettójukkel részletesen és alaposan meg kell beszélni. Ennek terápiás értéke is van, mivel elősegiti a partnerek közötti igazi kommunikációt.

      Hogy ne csak részletes leirást kapjak viselkedésúkról és emocionális reakcióikról, de le tudjam mérni az átélt élmények tudattalan jelentését is, érdeklődni szoktam esetleges álmaikról vagy fantáziálásukról. Utóbbiak remek. eszközei annak, hogy belelássunk ezeknek az élményeknek tudattalan jelentésébe. Megitélés dolga, miképpen használjuk tel kliniailag ezt az anyagot. Néha mélyrehatóan interpretálom az esetet; másker csupán inkább a felszinen mozgó járulékos anyagba történő bepillantás indikált. Altalában klinikai tranzakciónál az ember szükség szerint jár el , hogy a mélyen fekvő félelmeket és ellenállásakat elkerülje mindkét partnernél.

       Sok pár nagyon pozitivan reagál az érzékisegfejlesztő gyakorlatokra. Az átélés alapjában órómteli, kéjes. Némelyik ember jobban élvezi, ha kap, mint ha ad, vagy forditva. A párkapcsolat szorosabbá válik és a partnerek gyongédebbek és szeretetteljesebbek lesznek egymáshoz. Gyakran jönnek azok a párok, akik pozitivan reagálnak, kézenfogva, kéz a kézben a következő terápiás beszélgetésre. Nagy megkönnyebbülést okoz az a tapasztalat, hogy kezükkel és ajkukkal is örömet szerezhetnek egymásnak, hogy nem kell erekciót "produkálni", hogy hüvelynyilásuk nem kell átnedvesedjen, és nem kell közösülniük.

      Ezek a tapasztalatok érzéki, tehát erotikus jellegűek. Időnként azonban egyik vagy másik, esetleg mindkettő átélhet intenziv érzéseket, s a pár "engedetlenné" válhat és az "utasitás ellenére" kielégülnek és/vagy közösülnek. Az ilyen viselkedés néha félelemből eredő ellenállás, de lehet a szexuális felszabadultság jele is. A terapeutának ismét csak a részletes, precíz, óvatos, de határozott tisztázás regit a páciensek viselkedésének értékelésében.

 

        Negativ reakciók

Ha a reakciók kétséget kizáróan pozitivak, úgy a terápia a soron kővetkező viselkedési útmutatásokkal folytatódik. Azonban gyakran, különösen, ha lényeges pszichés vagy partnerkapcsolati zavarok vannak, a szenzualitás-treningre negativan reagálnak a páciensek. Kedvezőtlen emocionális reakciók a könnyű és rövid ideig tartó élményeket túl intenzivvé és potenciálisan dezorganizálová változtatják át. Ezeket a negatív reakciókat fell keli dolgozni vagy más módon le kell győzni, mielőtt a kezelés tovább megy.

Gyakran bizonyos mértékű félelmet és szorongást vált ki, ha az ember intim érintéseknek engedi át magát. Különösen akkor, ha az ilyen kontaktus évek óta hiányzott és a szex orgazmus- és teljesitmény-orientált volt.

       A negatív emocionális reakciók esetenként kitérés, racionalizálás, kényszeres viselkedés formájában nyllvanulnak meg: "Nem volt több időnk, ezért csak egyszer csináltuk." Túl mechanikus." "Megtettük, de unalmasnak, csiklandósnak, butának stb. tartottuk." "Szivesen csináltam, de féltem, mikor ő simogatott engem. Arra gondoltam, hogy elfáradt a karja. Nem tudtam lazitani, elengedni magamat. Ugy véltem, hogy untatni fogja. .Amint erekció lépett fel nála, arra gondoltam, hogy mi lesz, ha nem segítem az orgazmusig." "Egyszerűen nem tudtam erre koncentrálni. A gyerekre és az evésre kellett gondolnom." "Szörnyen érzem magamat. Olyan kövér vagyok:. Arra gondoltam, hogy ó visszataszitonak fog találni. Egyszerűen nem voltam képes megengedni, hogy megérintsen." "Arra kellett gondolnom, vajon hozzásegit-e ez az erekciómhoz." "Ő olyan ártatlanul ügyetlen. Csiklandozott, és ezt nem szeretem. Egyszerűen egy téves szerető." "Ezt mindig végig kell csinálnom? Más nőnek mindig enélkül a vacakolás nélkül van orgazmusa."

 

         A negativ reakciók oka

Számos oka van annak a félelemnek vagy dühnek, amit a kölcsönös simogatás kiválthat. Ha egy férfi a tanulás éveiben kudarcot vallott, az új sérülések ellen magát távol tartó, védő-mechanizmussal óvhatja. Ezáltal kitér az intimitás  elől. Az ilyen jellegű páciens elementáris félelmet és dühöt élhet át, ha védekező mechanizmusát a szenzualitási élmény fenyegeti.

       Bűntudat: a kéjjel szemben általában, és különösen a szexre vonatkozóan társadalmunkban igen elterjedt. Vannak emberek, kiket ha megsimogatnak vagy becézgetnek, olelgetnek, csókolgatnak, bűntudat tölt el az ettől támadt öröm (kéjérzés) miatt. Szükséges ilyenkor,   hogy a bántudattal kapcsolatos mechanizmust a terápiás beszélgetésekben feldolgozzuk.

       Ellenségeskedés i. gyűlolködés): a partnerrel szemben, útjában állhat annak, hogy simogatással tegyen kedvére. Ha valakinek a partneréhez túl  mélyen ambivalens a kapcsolata, ha egyikük úgy érzi, hogy kihasználják vagy korlátozzák, elementáris ellenállás léphet fel az ellen, hogy partnerének örömet okozzon. Ezáltal az adás korlátozottá, torzzá vagy akadályozottá válik. Más ellenségeskedó (gyülolkódő) és ambivalens emberek nem engedik meg, hogy partnerük felizgassa őket. Az ilyen emberek számára a felizgulás hasonló az odaadáshoz, aminek alapvetően ellenállnak.

       Félelem a visszautasitástól: gyakran a szenzualitás-tréning által váltodik ki. Vannak: emberek, akik azt hiszik, ha nem adnak:, visszautasitják őket. Ezek képtelenek bármit is követelni sajátmaguknak. Az ilyen embereknek gyakran vannak kényszerképzeteik: nem eléggé vonzóak, a partner "nem szivesen teszi" stb. Bevásárlási listák, adóbevallások és hasonlók járnak a fejükben, miközben simogatják öket. A terápiás kezelés ilyen kényszeres védekezésnél tartalmazza a szembesitést az átélt félelemmel éppagy, mint tudattalan jelentésének magyarázatát.

       Specifikus viselkedési utasítások szintén segítséget nyüjthatnak. Például azt az utasítást lehet adni a párnak, hogy az a partner, aki fél, kérje a másiktól, amire vágyik; és a másik partner csak azt tegye, amire megkérték. A párt arra kell buzditani, hogy egymással beszélgessenek érzéseikról és tapasztalataikról. Igy megtanulhatja a nő, hogy nem lesz visszautasitva, ha kérni mer a férfitől. Megtanulja, hogy magára vegye saját kielégülésének felelősségét.

       Ámbár ez a gyakorlat olyan, hogy a kudarcot kizárja, a kudarctól való félelmet a szenzualitás-tréning ismét kiválthatja. Egy bizonytalan partner félhet attól, hogy ügyetlen és érzéketlen, s igy nincs reménye arra, hogy a másiknak jóleső érzést okozhatna. Bizonyítás (elismerés) és sikeres tapasztalatok általában ezeket a szexuális odaadás útjában álló akadályokat csókkent,eni tudják.

Végül pedig a szenzualitás-tréning által megszűntethető a mélyen gyókerezó, neurotikus félelem és védekezés a szexualitással szemben. Az ilyen kasztrációs félelmeknek hosszú, a páciens gyerekkorába visszanyúló tórténetük van. A homoszexualitástól, szadista és mazochista impulzusoktól való félelmet szintén kiválthat alkalmanként a szenzualitás-tréning folyamán gyakorolt érintés és cirogatás, óielgetés stb.

Terápia 

 

A szenzualitás-tréning negativ reakciót hozó hatása az egyik vagy mindkét partnernél akadályozza a további terápiát, s ezt el kell háritani vagy meg kell kerülni. Ha a negativ reakció viszonylag gyengén mutatkozik, a gyakorlat egyszerű. megismétlése is elegendő lehet, amennyiben ez magyarázó, bizonyitó (elismerő) es alátámasztó jellegii megbeszéléssel párosul. "Nem gondolja, hogy félt, mikor a szivére kellett gondolnia? Ez teljesen természetes, hogy eleinte kissé kellemetlenül érzi magát az ember (szorong, ha ilyen oldottan kiadja magát). Eddig még sohasem engedte meg magának, hogy ilyen testi intiMitast éljen át?".

       A súlyosabb félelmek, szorongások - mint a megbántástól (megsebzéstól) és az Intimitás általi veszélytől való - gyakran a pszichoterápiás intervenció kifejtő-magyarázó formáját kivánják meg. A simogatás­-élményekkel szembeni ellenállás gyakran a szexualitástól való neurotikus félelemben gyökerezik. Ha ez az eset áll fenn, az ellenállást a terápia sikerességének érdekében fel kell dolgozni. Csak, ha a félelmet a szenzualitás-tréning lefolyása, nem pedig eredménye (azaz a szexuális tünet javulása) váltja ki, kerülhető meg ez, s a kezelés egyéb aspektusaival folytatható a terápia. Ha a péciens félelme az érintésre és intimitásra korlátozódik, de nincsenek komolyabb konfliktusai magát a szexualitást illétően, a terapeuta donthet úgy, hogy eltekint az érzékiségfejlesztő gyakorlatoktól és a nemi szervekre orientáit gyakorlattal folytatja a kezelést.

 

                   SZENZUALITAS-TRENING II,

Altalában a 3 szenzualitás-tréning második szakasza az elsó után következik, de némely esetben a terápiát ezzel is lehet kezdeni. Ha a pár a kolcsönös simogatást eredményesen átélte már vagy terápiás okokból eltekintünk ettól, a szenzualitás-gyakoriatokat megadó utasitásokban szerepeljen a nemi szervek bevonása is. Gyöngéd, izgató stimulálásra gondolunk itt a nemi szerveket illetóen, aminek célja a felizgatás, de orgazmusra nem kell törekedni. 'Szeretném, ha azzal kisérleteznének, hogy kölcsönösen erotikus élvezetet szerezzenek egymásnak. Simogassa a nó a  férfi egész testét, míg partnerét fel nem izgatja. Ezután játszon a pénisszel. Játszon egy ideig a makkal, a himvesszóvel és a herével. Majd térjen át testének más részére, ahol szereti (a férfi). Simogassa a hasát vagy a füleit vagy a combját. Azután menjen vissza a péniszéhez. Használja az ujjait vagy az ajkát, ahogy mindkettejüknek kellemes. Milyen érzés, ha szájával érinti a nemi szervet?"

       Az orális-genitális szexre vonatkozó érzéseket a terápia során részletesen ki kell tárgyalni. Ez a téma gyakran igen erős emocionális töltésű. Mégis meg kell vitatni, nehogy akadálya legyen a nyltságnak és félelem potenciális forrása legyen. A partnerek gyakran eióitélettel fordulnak el az orális szextól. Némelyek undoritónak és neurotikusnak tartják, és azon a véleményen vannak, hogy egy egészséges szexualitású  embernek nincs szüksége ilyen "extrém" stimulálásra. Más előitéletek pont ellenkezó irányuak. Vannak, akik úgy vélik, hogy az orális szex szükséges elófeltétele a beteljesedett szexuális életnek és mindenki, aki ellenzi, górcsós és neurotikus. Egyik álláspont igazsága sem bizonyitható. Vannak, akik tökéletesen kielégitó nemi életet élnek mindenféle oralis stimulálás nélkül. Az oralis stimulálás nem elengedhetetlen velejárója a szexuálterápianak. Másfelól az orális szex rendkival órómteli és kielégülést nyújtó sok teljesen normális pár szerint, és hatására gyakran a szexuálterápia folyamán a kapcsolati gátlások oldódtak. Különleges helyzet áll eló a terápia folyamán akkor, ha az egyik partner nagyon kivánja az orális stimulálást, miközben a másik visszataszitónak tartja vagy bűntudat lép fel nála. Az ilyesmi gyakran ad alkalmat hatásos terápiás intervencióra. "Lassan És mintha véletlenal történne, folytassa. Ne a ritmikus, lüktető (sodró) stimulálást használja, mely orgazmushoz vezet. Ha nincs merevedés, az nem baj. Azért jól fog esni. Ha mégis merevedik, jiátsszon yele  egy ideig, majd simogassa testének másik: részét. Ne tóródjön vele, ha a merevedés megszűnik. Ez természetes és normális. Majd ismét beáll, ha nem tórődik vele. Ön pedig (a férfi) kisérelje meg, hogy ne hagyja eltériteni figyelmét, miközben simogatják. Maradjon érzéseinél. Elvezze az érzéseit. Ha már elég volt, a nó kerül sorra. Játsszon (a férfi) elóbb a nó egész testével. Mikor úgy érzi, vagy a nó szól, hogy késznek érzi magát rá, játsszon a mellével. Csókolgassa és szeliderí simogassa mellbimbóit. Játsszon szeméremszőrzetével a csiklo közelében. Ne érintse közvetlenűl a csiklót.  Játsszon a hüvelynyílás körül. 

        Ne dugja be egészen ujját a hüvelybe. fi legtöbb nó ezt nem érzi kellemesnek. Erintse meg gyengéden a csiklót. Legyen olyan szélid és finom, ahogy csak tud. Kiséreljen meg ön (a nó) egy kevés visszajelzést adni, hiszen nem tudja a férfi, hogy ön mit erez. A férfi merevedése látható, de az ön reakciói belül mennek végbe. A terti nem tudhatja, hol tart, ha nem közli vele. Meg kell mondania, mit érez, ha azt akarja, hogy örömet szerezzen Önnek. Ismét ne a dörzs,ölő, lüktető (sodró) formáját használja a stimulálásnak (a férfi) ez idó tájt, mely orgazmushoz vezet. Nagy élvezetet nyújt, ha egyszerűen csak megérintik és izgatják (ingerlik) az embert. Nem kell, hogy orgazmusa legyen ahhoz, hogy kéjt (örómet) érezzen."

       Tőbb olyan helyzet van, mely alkalmas és kényelmes a. genitális stimulálásnál és szenzualitási gyakorlatoknál. Fontos külónósen kezdetben, hogy annak, aki soros, már helyzete is kánnyitse a simogatás élvezését és hogy át tudja magát adni érzéseinek. Masters és Johnson azt ajánlja, hogy a nő támaszkodjon hátával a férfi meilkasához úgy, hogy az hátulról át tudja ölelni és nemi szervet stimulálni tudja. Vagy úgy, hogy mellette fekve, átóleli. A nő ezzel szemben úgy tudja a legjobban a férfi péniszét simogatni, ha a hanyatt fekvő férfi szétterpesztett lábai között, arcát felé forditva ül, s igy szabadon hozzáfér annak nemi szervéhez. A manuális és orális stimulálas kombinációja számára ülő helyzet ajánlatos, vagy térdelő, vagy a partner mellett fekvő. Nem pedig a "fejnél-láb" pozíció (69-es póz), ami egyidejűa kölcsönös ingerlést feltételez.

                       Reakciók

Sokan, akinek komoly nehézségeik vannak, ha kózosulésre vagy orgazmusra törekszenek, nagy szexuális órámet érezhet és testileg is reagálhat, ha az együttiét célja a puszta játék es simogatás. Ez nem meglepő, mivel, a megbeszélt szituáció kikapcsolja a félelmeknek és feszultségeknek sok olyan forrását, amiket a közósülés mobilizál. A partnerek közül egyiknek sem kell teijesitenie bármit is. Váltják egymást, igy az egyik reakciója független a másikétől. Ha az öromteli kéjérzés humánus célját állitjuk nyomásztó érzés helyett gyakran olyan feloldódás jön, hogy a szexuális reakciók szabadon kibontakozhatnak. A férfi felizgul, és mielőtt ez tudatosuina benne, tobbször is erekciói vannak.. A nő ugyanigy intenziv szexuális örömet, kéjt érezhet. Hüvelynyilása átnedvesedik és kivánja a kózösúIést. A párok ismét az "utasitások" ellenére tehetnek. Ez vagy egészséges, vagy az ellenállás jele lehet, az alapul vett emocionális reakciótól fuggóen.

Ha a nemi szervek simogatására és velük történő játékra a reakció pozitiv, tovább lehet lépni az extrakoitális orgazmushoz vagy a koituszhoz. Mint mindig, az utasitásokat teljesen az egyénekre szabva kell megadni. A gyakran fellépő negativ reakciók azok, amelyek terápiát igényelnek.

          Negativ reakciók

A nemi szervekkel folytatott játék a negativ reakciók különleges fajtáit hívhatja létre az egyik vagy mindkét partnernél. Az elsó szakasztól eltérően ez a játék már kifejezetten szexuális félelmeket kelt. A félelem skálája a csak épphogy kellemetlen érzéstől a kifejezetten fóbiás félelemig terjedhet. A nemi szervek kölcsönös, gyengéd manipulálása által kiváltott félelmet es bűntudatot át lehet élni kőzvetIenül, vagy többszörös védekező és kitérő magatartással leplezhető. Hogy miként éli át valaki a negativ effektust, az attól függ. Ha nincs tudatában annak, hogy érzéseinek: hiánya, kényszeres gondolatai mind csak a genitálekkal történő játéktól való félelem kifejezódesei, akkor a terápiás ülésen megbeszélem ezt a párral.

       Hogy ennek kifejtése milyen mélyre nyúljon és mennyire szükséges a tudattalan félelem-forrásokat feltárni, az a klinikai megitéléstól és egyéni terápiás stilustól függ. Jómagam az elég mélyen fekvő tudattalan síkok: kifejtésére vagyok hajlamos, s ezt a páciens oly mérvű megtámasztásával egyenlitem ki, amennyire szükség van, hogy ellenallásának mobilizálását elkerüljem. Más terapeuták (kik: szintén igen jó terápiás eredményeket érnek el), magyarázatukkal inkább csak egy felületen mozgó "tanácsadási" sikon maradnak.

Igy pi. egy pácienst, aki - miközben felesége a péniszét simogatja ­- üzletére kényszerült gondolni, azzal a lenetőséggei szembsitettem, hogy az kényszeres védekezés lehet nála, a félelem valamely fajtája. Terapeuta: "Mit gondol, mi keltheti magában a félelmet? Mit érzett és élt át akkor, mikor gondolatai elkezdtek a tejében keringeni?' Páciens: "Nos, jól eltöltöttek. Ekkor egy elképzelésem támadt... aztán arra gondoltam, ne fantaziáljak, az nem jó... az orvos azt mondta, maradj az érzéseidnél... Nem tudom... gyakran gondolok üzletre szex közben."

       Később kiderült, hogy a páciens mint fiatal és vallásos ember "tisztátalan gondolatok"-tói iskolai feladatokkal védte magát. A kifejtés megértette vele, hagy kifejezett maszturbációs konfliktust hordoz magában. Nem meglepő, hogy a maszturbációval kapcsolatos régi bűntudatát és felelmét, s régi védekező mechanizmusát jelenlegi szexuális élménye ismét előhozta. A terápiás üléseken ezeket a korábbi maszturbációit új, pozitív megvilágitásba helyeztük, mint jogos harcát, amit azok ellen folytatott, akik egészséges szexualitását el akarták fojtani. Ezzel a segitséggel maszturbációs búntudatát túl tudta haladni.

A nemi szervek simogatása és a velük történő játszadozás gyakran negativ érzéseket, védekezést (elháritást) vált ki a saját és a partner nemi szervének szagával és váladékával szemben. Ezt is fel kell dolgozni a terápiás beszélgetések alkalmával. Ezeknek az eddig tabuként kezeit és szemérmesen elhallgatott dolgoknak nyilt megbeszélése a szexuálterápia közvetlen céljain túl is hihetetlen értéket jelent a pár kommunikációjának megjavItása és magabiztossága szempontjából.

 

 

        Ismétlés, tudatositás és megkerülés az a három terápiás stratégia, amit használhatunk a negativ reakcióknál. Ha csak csekély mértékű a félelem és védekezés, elegendő a magyarázattal és bátoritással kombinált ismétIés, hogy a terápiát folytatni lehessen. "Menjen haza és próbálja meg mégegyszer. Közöije vele (a férfival) világosabban, hogyan érintse meg. Igen nehéz egy életen át tartó féleimektól néhány hét alatt megszabadulni. Ezuttal valószinűleg jobban el tudja majd magát lazitani"

Ha a negativ érzések mélyen gyökereznek, megkisérlek betekintést közvetiteni. Ez csak akkor lehetséges, ha elég fejlett, megértő kapcsolat áll fenn, ügy, hogy a tudattalan anyag magyarázata adható, ami belátást igényel anélkül, hogy ellenállást mobilizálna.

Ha a patológiás elváltozás túl mélyen rögzült, ennek feldolgozásához megkisériem kikerülni, körüljárni a félelmet. Megpróbálom a szexuálitás elleni védekezést csökkenteni, ugyanakkor védekező mechanizmusokat közvetitek a szexualitáshoz kötött félelmek (szorongások) ellen.

      Rendszerint a pácienst először azzal a ténnyel szembesitjük, hogy a kényszerképzetek félelmi manifesztációk. Felbátoritjuk a pácienst, hogy egy ideig legyen "önző" és koncentráljon saját érzéseire. "Legyen kicsit önző. Hiszen partnernöje csak ön után következik. Saját érzéseinek kell átadnia magát, ha rendbe akar jönni. Mindenki igy tesz. Partnernője is ezt teszi".

Ezután rendszerint felbátoritom a partnert, ill. partnernőt, hogy beszéljen saját "önzéséről", azaz arról a képességról, hogy érzéseinél és fantáziálásánál marad, miközben szexuális izgalrma növekszik. Ennek nagyon felszabadító hatása van a partnerre.

Másik kitilnő módszer az ellenállás kikerüléséhez abból az ajánlatból származik, hogy a páciens erotikus fantáziáktol hagyja magát vezetni, miközben stimulálják. A fantázia felhasználása módszerként a fellépő ellenállások legyőzésére a nők és férfiak organikus funkciózavarainál kerül kifejtésre.

       Végül, az ellenállások megkerülése történhet az adott utasítások megforditásával is. Ha egy férfiben túl nagy szorongást okoz partnernője simogatása, utasitani Iehet, hogy a kővetkező hét folyamán csak ő stimulálja partnernőjét és vezesse orgazmushoz.

 

SZEXUALIS TECHNIKAK SPECIALIS SZEXUALIS ZAVAROK ESETEN 

 

5. FRIGIDITÁS - A Nő SZEXUALIS  REA6ALASI  KÉPTELENSÉGE

A frigid nőnek semmiféle erotikus érzete és szexuális öröme sincs. Fiziológiás izgalomra keptelen, azaz hüvelynyilása száraz marad a stimulálás ellenére es a közósülésnél is. Tudatos hozzáállása a szexhez változó. Szexuális aktivitástól undorodhat, lehetnek közömbös érzései vagy akár kellemesnek érezheti a testi kontaktust.

      A teljes szexuális megközelithetetlenség nagyon ritka. Szerencsére, mert nehéz kezelni. Tapasztalataink szerint a szexuális megkozelithetetien­segnek - kivált ha primer, azaz a nő még sohasem reagált egyetlen férfire vagy szituációra sem - az összes funkciózavar közül a legrosszabb a prognózisa a szexuális rövidterápiában. A prognózis sokkal kedvezőbb, ha a nő más szituációban felIzgatható volt, csak most nem vonzódik a férjéhez. De még szituativ frigiditásnál is gyakran hosszabb pszichoterá­piára van szükség, mielőtt szexuális funkcionálóképesseget megcélozhatnánk.

       Fontos szerepük van az "előirt" gyakorlatoknak is. Néha csak akkor alkalmazzák ezeket a gyakorlatokat, ha a páciens az alapvető problémáit pszichoterápiás segitséggei már feldolgozta. Más esetekben a gyakorlatokat a pszichoterápiával párhuzamosan alkalmazzák, hogy a hátrányok mielőbbi megszüntetése lehetővé váljék.

      A szexuális megközelithetetlenseg alapjául szolgáló dinamikát talán a következőképpen lehet megfogalmazni: a nó egy tudattalan konfliktusba van zárva, nem enged meg magának szexuális örömet. Tartalmazhat mély ödipális sérüiési félelmeket, ellensegeskedest (gyűlölködést) a férfiakkal általában vagy meghatározott férfival szemben, felelmet a visszautasitástól, teljesitmény-félelmet, szexuális bűntudatot és igy tovább. E konfliktusok kivédése a nő reagálóképességét sajátosan leblokkolja. A nő elkerüli, hogy megfelelő ingerlest kapjon. Vagy, ha partnerét nem is tartja vissza ettől, elkerüli, hogy ezt az ingerlest élvezze. Szó szerint nem enged magának semmiféle szexuális érzést. Tudattalanul nem engedi meg magának, hogy szexuálisan reagáljon.

 

Kezelési. stratégia

 

A kezelési alapstrategia megkisérli a szexuális szituációt oly módon struktürálni, hogy a nőnek lehetővé váljon szorongásmentesen, szeretkezésre beálIitottan reagálni az adekvát és intenzív szexuális stimulálásra. Meg kell tanulnia ebben a helyzetben ismét átadnia magát olyan érzéseknek: melyeket hosszü időn át elfojtott. Ez esetben is kivánatos a partnerek között kiegyensulyozott viszonyt teremteni, gyakran alapos pszichoterápiás intervencióval. Ilyen feltételek mellett kezelik a szexuálisan megközelithetetlen nőket a Cornwell szexuálterápiás klinikán a következő tipikus sorrend szerint:

1.  Szenzualitás-tréning I.

2.  Szenzualitás-tréning II.

3.  Nem-provokáló koitusz.

4.  Koitusz az orgazmusig.

      Ezeknél a páciens-csoportoknál a negativ reakciók fellépése az érzékiségfejlesztő gyakorlatok során nagyon gyakori. Ezeket a reakciókat természetesen be kell vonni a pszichoterapias folyamatba. Esetleg javasolni lehet - ha az anamnézisből kitűnik, hogy a nó korábbi "petting"--helyzetekben magasfokú izgaimi állapotot élt át - a kezdő időszakra olyan tevékenységet, melynél a pár felöltözötten marad a meztelenül végzett simogatási gyakorlatok helyett.

 

       Nem---kóvetelő koitusz

Ezt a gyakorlatot legjobban akkor hasznosithatjuk, ha a nő az előző fejezetekben leirt szenzuaiitási gyakorlatokra már pozitivan reagált. Ha a genitália érintése mégis nagy ellenállást váltott ki, ezidőtájt át lehet térni alkalmanként a nem-provokáló koitusz kipróbálására. Felszólitjuk a párt, hogy gyongédem simogassák egymást addig, mig a ferfinél be nem áll egy jó erekció, a nő hüvelynyliasa pedig át nem nedvesedik valamennyire. Ha utóbbi nem következik be, úgy a férfinek valamilyen sikosito anyaggal kell bekennie a péniszét.

      Ezután a nő a hátán fekvő férfi fölé guggol ill. térdel. Bevezeti a péniszt a hüvelynyilásba. Egy ideig benne hagyja és érzi, a megmerevedett pénisz miként "tapogatózik" vaginájában. Majd a medence-alapi izmokat összehúzza a pénisz körül - ismételten, hogy vaginalis érzéseivel megbarátkozzék (megismerje őket), mivel ezeknek az ilyen nők nincsenek tudatában. Ezután elkezd partnere merev péniszén lassan ie és fel mozogni.

      Különböző mozdulatokkal játszik és különböző helyzetekke! (pózokkal) is kisérletezik. Eközben kizárólag saját érzésétől vezetteti magát, és ne legyen tekintettel a férfire. Átmenetileg fel kell adnia megszokott figyelmességét a férfi kéjérzésére vonatkozólag. Atmenetileg "önzónek" kell lennie, hogy megtanulja átérezni a vaginális érzeteket.

       Ilyen esetben a férfi megmerevedett péniszét csupán ennek szolgálatába állitja és gyöngéd bátoritást ad. Ha túlsagosan felizgulna, jelzi, és a pár "pihenőt" iktat be. Eközben a pénisz a vaginában maradhat, de ki is húzhatja, hogy mikor visszanyerte fölötte az ellenőrzést ismét bevezethesse. A megszakitott koitusznak izgató hatása van, ami gyakran erósiti a nő izgalmát.

A pihenők idejére azt lehet tanácsoini a párnak, hogy ne stimulálják egymást. Más esetekben a férfi a koitusz megszakitása közben stimulálja a nő klitoriszát. Ismét más esetekben ez idő alatt önmagát stimulálja a nó. A gyakorlatot akkor fejezik be, ha a nó megelégelte, vagy orgazmusa van (ami meglehetősen szokatlan, főleg a terápia korai szakaszában). Rendszerint akkor fejezik be, amikor a nő fáradtnak érzi magát, ismét új vaginális tapasztalatokat szerzett. Néha annyira elhatalmasodik a férfin az ejakulációs kényszer, hogy nem kivánja folytatni orgazmus nélkül.
       Ilyenkor a gyakorlat végén a férfit orgazmushoz kell segiteni vagy. a koitusz közbeni heves mozdulatokkal, vagy extravaginális stimulálással.

 

Reakciók a nem-követelő koitusznál

A nők reakciói széles skálán mozognak a kifejezetten kéjes izgalomtól és néha az orgazmusélménytól kezdve a kivánt vaginális tapasztalatok megszerzésén, kellemes erotikus érzéseken és szerelem iránti fogékonyságon át egészen az érzéketlenségig, vagy akár mély emocionális zavartságig.

      A férfiak is változatosan reagálnak. Némely férfi boldog, hogy merev péniszt nyújthat asszonyának és ezzel segitheti őt nehézségeiben. Öröm és büszkeségérzés, de szexuális élvezet is eltőlti őket az élménytől. Más  férfiak negativan reagálnak – szorongással, vagy dühhel -  erre a régebben elkerült helyzetre, ahol a nő irányitja a szexuális interakciót, és tökéletesen aktiv és "önző" is emellett. Ezek a reakciók ismét rendkivül gazdag anyaggal szolgálnak a pszichoterápias explorációnál.

       Ha a reakciók pozitivak, a pár áttér a szabályos koituszra. Ha nem, a negativ reakciókat előbb fel kell dolgozni. A szexuálisan gátlásos nők közül sokan túl nagy gondot csinálnak maguknak abból, hogy partnerüket kialégitsék, és saját kielégülésüket háttérbe szoritják emiatt. Különbségét kell tenni a nagyvonalúság kivánatos kvalitásai - érzékenység a szeretet iránt és a partner érzéseinekrespektálása - és a neurotikus, éretlen nők között, kik aggódva fáradoznak azon, hogy tetsszenek és szolgálják a partnert, mlkozben saját érzéseiket háttérbe szoritják. Utóbbi - hogy szolgálják a másikat - lényegében mazochisztikus mintája a másik nemmel való kapcsolatnak. Mély félelemből ered. A mazochista ember többnyire mélyen meg van győződve inszufficienciájáról és értéktelenségéről. A nő nem tudja elhinni, hogy egy vonzó férfi szeretni és akceptálni tudja akkor is, ha csak önmagát adja. Allandóan tetszenie kell és szolgálatára kell állnia. Nem szabad lazitania és jól éreznie magát. Az ilyen ember, akár nó, akár férfi, nagyon nehezen tudja a szexuális kéjérzéseknek átadni magát. Ismételten hangsúlyozzuk, hogy az odaadás előfeltétele a szexuális működőképességnek.

       A férfi gyakran tudattalanul is elvárja asszonyától a mazochizmust. Megengedi neki, hogy szolgálatára tegyen, szivességet tegyen neki és kielégitsa őt. Ez egy alapvetően bizonytalan férfit messzemenően szorongásmentessé tehet.

       A szexuális mazochizmus a mi férfiakra orientált kultúrankban bizonyos mértékig széles körben elterjedt. Nem abban az extrém értelemben, hogy a felizgatás fájdalomkeltéssel vagy testi erőszakkal történne, hanem inkább a szexuális önfeláldozás formájában. Már kisgyermekkortól sokan azt tanulják, hogy a szexuális élvezet olyasvalami, ami a férfiakat illeti meg. A nő pedig tegye magát olyan vonzóvá és tetszetóssé, ahogy csak tudja. Elismerik, hogy az élvezet neki is jogában áll, de tulajdonképpen csak addig, mig az a férfi örömét szolgálja. E kulturális mazochizmus mellett azonban korunkban a szexualisan megközeiithetetlen nők gyakran lelkileg is mazochisztikus felépitésüek és mindig adniuk kell - képtelenek követelni vagy elfogadni. Ez a képtelenség destruktiv és torzultan észlelt gyermekkori élményekból és ezek neurotikus feldolgozásából ered.

        Ha tudattalan mazochista minták kerülnek napvilágra az egyik vagy mindkét partner mélyen tudattalan igényei szolgálatában a gyakorlatok folyamán, akkor nem csodálkozhatunk, hogy ez nagy félelmet és védekezést vált ki. Ezek a nem-provokáló koitusz gyakorlatok valójában gyakran félelmet (szorongást) és nagyfokú elbizonytalanodást provokálnak ki a nőkből és néha még a férfiakból is. Az ilyen fajta ellenállásnak a kezelése a feladat megismétléséből és aktivan beavatkozó pszichoterápiából áll. Ez tárja fel és oldja fel az öndestruktiv szexuális magatartást, különösen pedig az okául szolgáló, csökkent önértékelést korrigálja. Ezenkivül fontos, hogy a férfinél is felfigyeljünk az azonos pszichopatológikus tünetekre.

        Némely férjnek tudattalanul része van mazochista felesége élvezés­-képtelenségében. Mások saját bizonytalanságuk miatt kielégülést nyernek partnernőjük mazochizmusából. Ilyen esetben foglalkozni kell ezzel a dinamikával, nehogy a partner a kezelést szabotálja. Ez megkerüléssel vagy feldolgozással történhet. A megkerülés ilyen esetekben pszichoterápiásan, és nem szigoruan viselkedésszerüen történik. Hiszen a közösülést a legtöbb esetnél nem lehet megkerülni. Ha egy szado-mazochisztikus minta túl cskőnyős ahhoz, hogy rövid-intervencióban megragadható lenne, megkerülhető olymódon, hogy a pár tudomására hozzuk, lényegéban megtarthatják interakciós stilusukat, de emellett még szexuálisan funkcionálhatnak. Harcoljanak és veszekedjenek egymással, ha nem megy másképp, de a hálószobából tatrsák távol neurotikus interakcióikat.

          A aartner elutasitása további, széles körben elterjedt oka a nők megközelithetetlenségének, kivált, ha ez a funkciózavar szituativ. Vannak emberek, kik szexuális és emocionális reakciókat nagymértékben szétválasztani képesek. Szexuálisan élvezni tudnak és funkcióképesek akkor is, ha emocionálisan távol tartják magukat, vagy akár negativ a kapcsolatuk partnerúikel. Mások, különösen a nók, erre nem képesek. Sok szexuálisan megközelithetetlen nő azok közüi, aki szexualterapiat keres, nincs tudatában annak, hogy férje iránt haragot érez vagy legalábbis ambivalens vele szemben. Úgy érzi kihasználták, megcsalták és felbosszantották, ellenséges gyűlölkódó) érzéseinek mégsincs tudatában. Ezek az érzések szexuális reakcióit férjével szemben mégis gátolják. Néha a partner visszautasitása megkerülhető, ha a nó megtanul ambivalenciája ellenére szexuálisan reagálni.

      Más esetekben a méreg és düh legyőzhetetlen akadálya a szexuális reagáló képességnek és pszichoterápiásan fel kell dolgozni, hogy a paciensnő a szexuális gyakorlatokból profitálhasson. Hasonló meggondolások érvényesek a tudattalan szexuális konfliktusokra, melyek ódipális problémakból vagy a  szexuális kéjjel kapcsolatos bűntudatból erednek. Ezek is gyakran gátolják a nó szexuális reagálóképességét.

 

         Közösülés az orgazmus eléréséig

Ha a nót reagálóképessé teszik a nem-követelő koitalis gyakorlatok, a párt felszolitjuk normális közösülésre, mely mindkét félnéi orgazmushoz vezethet. Ha nem, akkor más technikákat kell ajánlani az orgazmus elókészitésére.

        Rendszerint a terápia kezdeti szakaszában nem arra törekszünk, hogy a szexuálisan reagálni nem tudó nó orgazmusát eróltessük. Ebben a fázisban a szexuális ingerelhetőség elósegitése a cél. Paradox módon előfordul, hogy a célorientált, az orgazmus elérésére irányuló beállitódás néha inkább hátrány, mint segitség a terápiában. Mégis bizonyos esetekben, mikor a páciensnó reagálási képtelensége az orgazmus elérésére tett ismételt, hiábavaló kisérieteinek következménye, orgasztikus gyakorlatokat rendelünk el. Ezeket a kovetkezó fejezetben irjuk le.

       A szexuálisan reagálni képtelen nóknél nagyon csekély libidó esetén megkiséreijük más eszközökkel is serkenteni a szexuális reakciókat, nemcsak taktiiis (tapintási) móddal. Testosteron, fantázia és erotikus irodalom is felhasználásra került már e cél elérésére.

 

A medencealapi izomzat gyakorlatai

Arnold Kege| megállapitotta, hogy a pubococcygeális izmok gyengesége vagy inaktivitása fontos tényezője a nők szexuális reagáló­-képtelenségének. Ő és tanitványai gyakorlatokat javasolnak. Bár ennek az eljárásnak hatásosságát szisztematikusan még nem vizsgálták meg, de megalapozottnak tűnik, ezért sok szexuálterapeuta alkalmazza.

      A proprioceptiv érzékelés a hüvelyt kórülvevő izmokból, fontos forrása a szexuális élvezetnek. A női orgazmus velejárója az ischio-cavernosus, bulbo-cavernosus és pubococcygeális izmok kontrakciója. Innen ered az a feltevés, hogy ezeknek az izmoknak erősitése megkönnyiti az orgazmus elérését.

       Ha kiderül, hogy ezek az izmok petyhüdtek és sorvadtak, felszólitjuk a páciensnőt, hogy hüvelyizmait naponta egyszer-kétszer húzogassa össze. Ha nem érzi ezeket az izmokat, a vizeletsugarat többször megszakittatjuk vele. A pubococcygeális izom az, mely a vizelet visszatartásánal összehúzódik. Eközben a páciensnő megtanulja akaratlagosan összehúzni ezeket az izmokat a napi gyakorlás során. Egy műszer, az un. perineométer lehetővé teszi a húvelyizmok osszehuzódási intenzivitásának mérését. Mindenesetre csak kevés szexuálterapeuta alkalmaz ilyen múszeres eljárást.

 

6. ORGAZMUSZAVAROK  A  NŐKNÉL

 

Különbséget kell tenni a szexuális reagáiásra teljesen képtelen nők és azok között, akik felizgathatók, erotikus élvezésre képesek, Jó vasocongestiv reakciójuk van, de nehezen jutnak orgazmushoz. A múltban mindkettőt a "frigiditás' elnevezéssel illették, s egységes zavarnak tekintették. Ez helytelen, mert bár sok közos vonásuk van, s bizonyos átfedés is lehet, mégis különböző alapmechanizmusok eredményei és meghatározott kezelési eljárásokra különbözőképpen reagálnak. (Az orgazmuszavar definició is vitatható, mivel eddig még nem sikerült a női orgazmusreakció játékterét és határait definiálni.)

        Az orgazmus alapja egy reflex. Minden reflex küszöbértékeinek változó terjedelme van. Például egyeseknél izomrángást vált ki a térd konnyed megérintése, mig másoknál a térdkalács alatti patela-inra mért erőteljes ütés szükséges ehhez. Mindkettő teljesen normális, azaz a reflexet kózvetitő idegek épek. Van a térdkalács-in reflex küszöbének egy normális játéktere. A reflex­-küszóbóket még sok tényező befolyásolja, pl. pszichológiai gátlások, drogok és emocionális állapotok. Igy például egy ideges pácienst előbb azzal az utasitással, hogy jó erősen szoritsa össze kezeit, el kell tériteni, mielőtt a térdreflexet a vizsgáló kiválthatná. Ugyanezek a meggondolások alkalmazhatók a női orgazmus-reflexre is. Sajnos nem tudjuk pontosan, hol vannak ennek a fontos reflexnek a normális határai.

       Klinikai tapasztalatok szerint a női orgazmus haranggörbe jellegű. Az egyik véglet az a nő, akinek még sohasem volt orgazmusa. Ezután következnek, akiknél intenziv csiklóingerlés szükséges, amihez egyedül kell lenniük. Azok a nők, akik igénylik a klitorális stimulációt, de partnerük jelenlétében is orgazmus-képesek, a kozépső övezetbe tartoznak. Ugyanitt találhatók azok a nők is, akik koitusszal, de csak hosszabb és erőteljesebb stimulálással jutnak el a tetőpontra. A haranggrbe felső szakaszába tartoznak azok a nők, akiknél rövid idejű. közösülés is elég ahhoz, hogy orgazmushoz jussanak. A másik végletbe esnek azok, akik már pusztán fantáziálástól vagy mellük ingerlésétől is kielégülnek.

       Magától értetődően a teljesen anorgasztikus nő, akinek még egyáltalán nem volt orgazmusa, erősen gátlásos és kezelésre szorul. Az is világos, hogy teljesen normális az a nő, aki közösüléskor hamar és könnyen jut el az orgazmusig. Vitatott a kozepső terület a női orgazmus-küszöbók szempontjából.

       Másokkal együtt magam is normálisnak tartom azokat a nőket, akik az egyuttlét során a klitoralis stimulációtól kielégülnek. Egyesek viszont minden nőt frigidnek tekintenek, aki nem kozosülésben elégúl ki, hanem a petting során. Ma még nincs elég adat arra, hogy ezt a vitat végleg eldőnthessuk. Addig is minden nőt kezelünk, akinek orgazmus problémája van. A teljesen orgazmus-képtelen nő külőnleges klinikai problémát jelent. Ezeknek a páciensnőknek kitűnő prognózisuk van, arra, hogy a szexualterapia segitségevel megtanulják az orgazmust. A koitálisan anorgasztikus nőket is kezelésbe vesszúk. Némely nőnek a klitorális stimulálás tűnik normálisnak és csak erre vonatkoz0 tanácsra, igazolásra van szükségük. Más nőknél az elmaradó koitális orgazmus valójában csak gátlások vagy nem megfelelő technika kovetkezménye. Az orgazmuszavarok e két formája:, a teljesen reagáláskeptelen és az időnként reagáláskeptelen nő, némileg külonbozó klinikai problemat jelent és ezért két szakaszban kerül megtárgyalásra.

 

Kezelési stratégia

Az orgazmuszavar kezelésének alapterve:

1.                    Orgazmus egyedül (maszturbáció)

2.                    Orgazmus partnerrel, klitorális stimulálással

3.                    Orgazmus kőzősülésben

Ha a kózósülésnel nincs orgazmus, a "hidműveletet" (manővert) alkalmazzuk.

 

        a) A REAGALASRA TELJESEN KÉPTELEN NŐ

Az USA-ban elő nők kb. 8%-ának még sohasem volt orgazmusa. E nők egynemelyike azért anorgasztikus, mert nem kapott megfelelő ingerlest. Mások viszont az intenziv stimulálásokra sem képesek orgazmussal reagálni. Ezek a nők sokféle okból megtanulták, hogy orgazmus-reflexeiket gátlás alá helyezzék. Ez a gátlás teljes egészében akaratlan, s ezek a nők: gyakran klvánják,, hogy egyszer orgazmust  éljenek át.

 

           Maszturbáció

Az orgazmus elérésének fő elve: a stimulálás javitása és a gátlások minimalissá tétele. Ennek érdekében gyakran legjobb, ha a nő saját magát stimulálja az orgazmusig, amikor egyedül van. Hogy ez lehetővé váljon, segiteni kell neki a maszturbációra vonatkozó bűntudat es szégyenérzet leépitésében.

       Azok a nők, akik már átélték a maszturbációs orgazmust, tele vannak konfliktusokkal.  Gyakran félnek tőle, hogy ártani fog nekik. Az ilyen nőket engedni kell beszélni, fantaziálni az orgazmusra vonatkozólag. „Mit gondol, fog sikerülni?” A nők. kulönboző mértékben tudnak: csak szorongás-os orgazmus fantáziálásukról beszélni. Ezt meg kell tanulni az ülések alkalmával és gyakran hasznos, ha érthető módon kifejtjúk keletkezésenek; okát, pl. a bílntetestól való félelmet:

         "El fogom vesziteni a kontrollt", "Elvesztem az eszemet", "Artani fog nekem, rákot fogok kapni - meg fogok halni" - stb. , "Szerelmesnek keit lennem ahhoz, hogy orgazmusom legyen". A legtöbb ilyen jellegű fantázia világosan felismerhető gyökerei a gyermekkori szexuáils tiltások. Az álmok és asszociációk gyakran hasznosak az ilyen tudattalan orgazmus-gátlások átdolgozására. A páciensnő mély meggyőződésévé kell váljon, hogy félelmei nem reálisak.

        Más esetekben lehet a nőnek ellenkező irányu fantáziálása:- hogy az orgazmus a legnagyobb boldogság. Ez esetben meg kell győzni arrol , hogy az orgazmus nem mennyei élmény. Gyakran csak akkor jut el az elsó orgazmusig, ha belátta, hogy a többi problémáját nem oldja meg, ha egyszer eléri a tetőpontot. Ideális esetben természetesen át kellene dolgozni az alapul szolgáló-boldogság- és sikerkonfliktust. Ez hosszadalmas  folyamat, de a szexuálterápiában sikerülhet szembesiteni a destruktiv dinamikával, hogy megtegye az elsó lépéseket a konstruktiv megoldás felé. Az orgazmus realisztikus megértésének terápiás értéke van. Ezért nagyjából igy mondom el egy nőnek, akinek azelőtt még sohasem volt orgazmus-élménye:

        "Ez olyan reflex, mint a tüsszentés, csak sokkal-sokkal örömtelibb lkéjesebb). Az orgazmus-élmények teljesen különbözők. Némelykor az orgazmus valóban nagyszerú élmény, melyben teljesen fel lehet oldódni. Máskor csupán egy kellemes, helyileg meghatározható érzés. Az orgazmus örömteli izomosszehuzódások sorozata. Az érzések félreismerhetetlenek. Pontosan tudni fogja, ha orgazmusa volt. Ha a szeuális izgalom fokozódik, a hüvely hirtelen ritmikus izomásszehúzódasokat produkál. Ezek során a kéj csucspontra ér. Az orgazmus közeledtével csiklója körül kéjérzés lép fel, de aztán a kéjt a huvelyben is érzi és mélyen a medencéjében is. Néha megkivánja, hogy medencéjét oda-vissza mozgassa, ha jón az orgazmus. Ezt nagyon jól meg lehet érezni. Néha viszont kivánja, hogy teljesen nyugodtan maradjon és igy élvezze orgazmusát. Ez is nagyon jól érzékelhető. Az orgazmus alatt sohasem vesziti el a kontrollt maga fölött és az öntudatat sem, de, ahogy mondani szokták, ez némelykor valóban teloldódik a kéjes érzések áramában. Van ezzel kapcsolatban bármilyen kérdése 2"

       Miután az orgazmusra vonatkozó félelmeket, fantaziálásokat és tévinformációkat már tisztáztuk:, felkérjük a páciensnőt, hogy otthon stimulálja magát. Néha szükséges a maszturbációs technikára vonatkozó információkat adni. Ezzel kapcsolatban érdeklődünk erotikus fantáziájukról. Nagyon fontos, hogy biztositsuk a páciensnőt, a fantázlálások teljesen normálisak, bármilyen jellegitek is, s rendkivúl hasznosak. Stimuláló hatásúak és egyuttal szorongás elleni védekezésül is szolgálnak. Felbátoritjuk arra, hogy adja át magát teljesen ezeknek, miközben stimuláija magát. Ha nincsenek szexuális fantaziálásai, rá kell venni: keresse meg, milyen jelenetek vagy szituációk, ábrák vagy leirások stimulálják. A csikló simogatása és a fantáziálás gyakran néhány héten belül orgazmushoz vezet.

Ha mégsem, úgy vibrátor használatát ajánljuk. Különböző vibrátorok kaphatók, melyek elősegitik a nők maszturbációját. A pénisz formájú készülékeket nem ajánljuk, különböző okok miatt. A páciensnőt kisérletezni hagyjuk olyanformán, hogy a vibrátort a csiklóra teszi és mozgatja. Ujból felszólitjuk, hogy önstimulálása közben adja at magát fantáziájának, esetleg olvasson erotikus irodalmat vagy nézzen ilyen képeket.

      Vannak: nők, akiknél hosszabb ideig tart, esetenként egy óráig is, míg  orgazmushoz jutnak.  Evven az időszakban igen fontos a terapeuta bátorítása..  Különféle trükkök vagy módszerek vannak, melyek az orgazmus kiváltását elősegitik. Egyeseknek hasznos lehet a medeneceizmok váltakozó megfeszitése és ellazitása az orgazmus közeledtekor. Más nők aktív medencemozgasokkal és mély lélegzetvétellel segitenek magukon az izgalom tetőpontjához kózeledve.

        A gátlasos nóknel az intenziv stimulálas időnként kellemetlen feszültségeket valt ki. Ilyenkor átmenetileg abbahagyatjuk vele a stimulálást, majd ismét elkezdetjük azt.  Ennek a "stop-start"-technikának az alkalmazasa produkálja néha az első orgazmust. E mechanikus technikák mindegyike valószinűleg abban segiti az orgazmus elérését, hogy eltériti a nőt gátlásaitól. Itt ismét az erotikus fantázia nyújtja a legnagyobb segitseget.

 

          Orgazmus  partnerrel

A maszturbációvai elért orgazmus nyilván csodálatos elménye annak a nőnek, aki még sohasem érte el a tetőpontot, de nem végleges eredménye a kezelésnek. Miután a nő egyedül  már egész megbizhatóan tud az orgazmusig maszturbalni, következő kezelési lépésként férje jelenlétében engedjük orgazmust átelni. Ez már sokkal nehezebb, mert ha sokkal ingerlőbb is egy férfivel egyutt, mint csak saját fantáziájával egyedül lenni, de esetleg szorongást is vált ki. Valamit teljesiteni, produkálni kell: "El tudom érni vajon a tetőpontot? Nem fogja a hosszú idő untatni, kitárasztani vagy taszitani? Más nőknél ez gyorsabban megy?"

       E következő lépések megtételére különböző technikák vannak. Egyik esetben felszólitjuk a párt, hogy a szokott módon szeretkezzenek. Miután a férfi elérte a tetőpontot, stimulálja a nőt manuálisan az orgazmusig. Azt tanácsoljuk ilyenkor a nőnek, hogy ugyanazokat az elképzeleseket idézze fel és technikákat használja ilyenkor, mint az önkielégités során. Feszitgesse meg izmait, lélegezzen mélyeket és mindenekelőtt adja át magát kedvenc fantáziáinak, miközben partnere stimulálja. Ez a módszer gyakran produkál orgazmust a nőnél. Fokozatosan könnyebbé válik és mind kevesebb fantázia kell majd.

        Más esetekben önstimulálást ajánlunk a férfi jelenléteben. Ezt akkor alkalmazzuk, ha a nőnél nagyon sok időre van szukség ahhoz, hogy telizgatott allapotba kerüljön, vagy ha még nem győzte le félénkségét, hogy a férfitól elfogadja a kéjt. Vannak: párok, kik eléggé telszabadultak: ahhoz, hogy elfogadjak ezt a tanácsot. Gyakrabban azonban a nők. szégyellik magukat, mert szerintük a férfi ezt elutasitja. Vannak férfiak, akik valóban visszataszitónak tartják. De ezek vannak kisebbségben. Nagyon gyakran a férfiak a nő legnagyobb meglepetésére nem undorral es megútközéssel reagálnak. Ellenkezőleg, nagyon is felizgulnak ettől. Valójában a női maszturbació gyakori téma a normális férfiak fantáziájában.

       A partner jelenlétében önmagát stimuláló nő élményének nagyon gyakran gyógyitó hatása van. A par szexuális kapcsolatának további elmelyúléset és nyiltságát segiti elő.

 

          b) A KOITALISAN  ANORGASZTIKUS  NŐ

A nők között leggyakoribb szexuális zavar, hogy koitusz által képtelenek orgazmushoz jutni. A női anatómia és fiziológia tüzetesebb, reálisabb megfigyelése után ez nem meglepő. Experimentális és klinikai Ieletek bizonyitjak, hagy a női orgazmus olyan refIex, melynek motorikus komponensei a vaginat körülölelő izmok kontrakcióiból állnak, ámbár főleg a  csikló ingeriése váltja ki. Mechanikus szemszögből nézve a közösülés valójában elég rossz és nagyon is indirekt formája a klitorisz stimulálásának.

       Ez az állapot a klinikusok között gyakran heves reakciót vált ki, akik érthető pszichológiai okokból jobban szeretnék, ha a legmegfelelőbb, orgazmust kiváltó inger a közösülés lenne. De sajnos ez nincs igy. Pszichológiai tekintetben a közösülésnek erősen Izgató és emocionális kielégülést nyújtó ingerszerepe van. Más szempontból azonban a klitorisz stimulálása a közösülésnél elég korlátozott, s nem olyan erős inger, mint a  célzott stimulálás.  Ezért csak a viszonylag alacsony orgazmus-küszöbbel rendelkezők jutnak el a tetőpontig pusztán a közösüléstől. Becslés szereint az amerikai nőknek csak egyharmada - főleg azok, akik rendszeresen előnyben részesitik a közösülést.

 

          A 'hid-művelet'

A koitalisan anorgasztikus nők terápiájának kezdeti szakaszában gyakran alkalmazzák a szenzualitás-tréning I-et és II-t, valamint a nem­-követelő koituszt. A legfontosabb, erre a problémára szabott gykorlat azonban mégis a klitorális stimuláció és a koitusz kombinációja, amit "hid­-milveletnek" neveznek. Ez a technika azoknál a nőknél javallt, akik klitorálisan jól reagálnak, azonban nem képesek orgazmushoz jutni a közösülésben.

       A legtöbb ilyen nó eljuthat a csúcspontra, ha közösülés közben klitorális stimulációt kap. Ezek a nők olyan koitusz pózokat részesitenek előnyben, amelyek ilyen önstimulálást lehetővé tesznek, mert egész különleges orgazmusélményt nyújt, ha a tetőpont elérésének pillanatában a partner merev pénisze a hüvelyben van. Ennek a technikának a megszokása azonban azzal a hátránnyal járhat, hogy kifárasztja a férfit. Azonkivül ez a gyakorlat ritkán vezet csak közösüléssel elért orgazmushoz. Ezzel szemben a hidmanőver azt céiozza, hogy a nőt röviddel az orgazmus előttig, ne pedig az orgazmusig stimulálja, hogy azután az orgazmus-reflexet a vaginális medence-izmok váltsák ki. Ez mintegy "hid" a klitorális stimulálás és a koitusz között.

       A csiklót ingerelheti a férfi vagy maga a nő is, függetlenül az eset dinamikájától. Ha nincs semmilyen akadály, előnyösebb, ha engedjük, hogy a nő magát stimulálja, legalábbis az első hid-kisérleteknél. Ezt a férfi kevésbé rartja majd .fárasztónak, ha a stimulálás hosszabb időt vesz igénybe, Jobban felizgul, ha olyan nővel van, aki közben önmagát stimulálja. Es végezetül a nó sokkal jobban feloldódik és saját kéjére tud koncentrálni, ha ónmagát ingerli és nem kell gondot csinálni abból, hogy a "karja (a férfié) elfárad".

       Különböző helyzetek vannak, melyekben kényelmesen kombinálható a klitorális stimulálás a koitusszal. A nő által végzett önstimulálás gyakorlatilag minden koituszpózban lehetséges. Ha a férfi átveszi partnernójének klitorális stimulálását, ezt megteheti oldalfekvéses koituszhelyzetben, akár szembe, akár hátulról, illetve térdelő helyzetben, vagy ha a nő lovagol rajta. A párokat bátoritani kell arra, hogy saját maguk kisérletezzenek. A legfontosabb követelménye a "hid- milveletnek", hogy olyan helyzetet vegyenek föl, amiben a kéz szabadon hozzáfér a klitoriszhoz és a nő csipője is szabadon mozoghat a férfi szeméremcsontja felé.

        Ezt a gyakorlatot azután kell alkalmazni, miután a nő képessé vált az orgazmusra. A vagina szexuális érzékelésének két forrása van: taktilis (tapintás) és proprioceptiv (helyzet-mozgásérző). A vagina belső kétharmada nincs idegvégződésekkel ellátva és gyakorlatilag érzéketlen. A hüvely nyilása és külső harmada ezzel szemben rendkivül érintés-érzékeny, es ennek: a területnek a gyonged simogatása a szexuálisan reagálóképes nőknek külonleges élvezetet jelent.

        A szexuális fogékonyság további dimenziója az izomérzékelések. A vaginalis izom-összehúzódásokat mind a koituszmozgások, mind az orgasztikus kontrakciók alkalmával intenziv kéjérzésként lehet átélni. Az előző fejezetben leirt, nem-provokáló koitusz lassan végezendó mozgásait a pubococcygeális izmok tréningjével összekapcsolva, egyes nők a vagina érzékenvségét fokozzák, olyanoknál, akik korábban ilyen érzeteket elhárították:. Ha a vagina-érzékenység ennek a technikának a segitségével megjavult, a nők néha spontán koitális orgazmust élnek át. De tobbnyire ez nem torténik meg, s ilyenkor a hid-müveletet ajánljük.

       A hid-meveletre az utasítás a következőképpen adható meg: "Játszanak egymással, ahogyan megszokták, mig nem alakul ki jó erekció, s mig a nő nem érzi magát oly felizgatottnak, hogy közösúlni szeretne. Azután hatoljon be ilyen és ilyen helyzetben (oldalfekvés, a nő felül, térdelve stb.)" A kedvelt pózt előzőleg a párral együtt kell kideriteni és leirni. Az ábrák itt nagy segitséget nyüjthatnak.

„Miközben (a férfi) péniszét bevezette, lassan mozogjon, pontosan olyan ritmikusan és mélyen, hogy erekcióját meg tudja tartani. De ne mozogjon túl hevesen. Ön (a nő) koncentráljon izgal- mára: ingerelje csiklóját ujjával úgy, mint az önkielégüléskor"

       A férfit is utasitani lehet, hogyan stimulálja a nőt. De csak akkor, ha a nő igy is kielégül. Vibrátort is lehet használni a hid-művelethez. Hátránya csak abban van, hogy némelyik pár nem szivesen alkalmaz a koltusz folyamán ilyen mechanikus eszközt.

      "Koncentráljon közben kedvenc fantáziaképeire, pontosan ügy, mint mikor egyedül van. Ha érzi, hogy az orgazmus kőzetedik, álljon meg (stop) az ingerléssel, és csináljon aktiv, lökésszerű mozgásokat a medencéjével. Ez a megszakitas esetleg izgalmának visszaesését hozza magával, ahelyett, hogy kiváltaná orgazmusát. Ezzel számolnia kell. Ne törődjön vele. Csinálja mégegyszer. Maradjon nyugodtan, férjének bevezetett péniszével , és ingerelje magát egészen az orgazmus beállta előttig. Amikor érzi, hogy nagyon közel áll már hozza, stop. Medencéjével végezzen gyors és erőteljes lökő mozgásokat férje felé. Lehetséges, hogy ezt többször is meg kell ismételnie. Ha a férj tül erősen felizgatná magát, s orgazmusát nem tudná visszatartani, hagyja bekövetkezni. Ez egészen természetes, nagyon izgató élmény lehet. Legközelebb ismételten megpróbálható. Milyennek találják a gyakorlatot?"

 

         Reakciók a hidra

A hid révén a nők gyakran jutnak koitális orgazmus-élményhez. Rendszerint megkönnyebüléssel és túláradó elragadtatással reagál a pár. Azok a nők, akiknek még sohasem volt koitális orgazmusuk, gyakran hajlamosak ezt az élményt túlértékelni. Csökkent értékünek érzik magukat azokkal szemben, akik a közösül esnél eljutnak a tetőpontig. Ha bizonytalannak érzik magukat és onértekelésük csókkent, paranoid védekezést fejlesztenek ki, és még attól is félnek, hogy  a partnerük elhagyja őket, olyan nőt keresve, aki koitálisan or gasztikus. Valóban előfordul, hogy a férfiak heves emociókkal reagálnak asszonyuk koitál is reagáló‑képtelenségre. Kivált a bizonytalan férfiakat tölti el a félelem, hogy valami nincs rendben náluk, ha pártnernőjük nem éri el a tetőpontot "az ő péniszüktől", Ezt a félelmet és bizonytalanságot partnernőjükre is projicialhatják és úgy interpretálják, hogy ó (a nő) "beteg" vagy elnidegúlt.

        Ez okból sokan szimulátják a koitális orgazmust. A nőknek könnyebb orgazmust tetetni, mint nyiltán bevallani klitorális reagálási mintájukát. Ha egy nő sok évi tettetés után bevallja az igazat, gyakran az első, döntó lépést tette ezzel a megoldás felé. A hid-műveiet gyakran vezet koitális orgazmushoz. Kivéve, ha a nőnek specifikus és mélyen gyökerező konfliktusa van a behatolás tekintetében.

Egyelőre hiányoznak a pontos adatok e kezelési eljárás eredményeiről.
       Tapasztalatunk szerint az igy kezelt nők fele válik könnyebben orgasztikussá a közösülésnél és végül már nincs szükségük klitorális ingerlésre sem. A többiek jó,, mindkét partner számára örömteli technikát tanulnak meg, bár továbbra is bizonyos mértékig a célzottan klitorális stimulálásra szorulnak, hogy elérjék a tetőpontot.

       Ha egy nó koítálisan anorgasztikus marad, a párnak e[ kellene ezt fogadni. Néha mindketten akceptálják ezt a tényállást, mint a női szexualitás jó és normális reagálási mintáját, Más esetekben a meggyökeresedett szemléletet kell pszichodinamikusan átdolgozni a koitális orgazmust illetően, mielőtt a pár feszültségmentesen élvezni tudja szexuális interakcióit.

Az orgazmus legnagyobb mértékben örömteli (kéjes), függetlenül attól, mi módon következik be, ha egyik partner sem értékeli le. a nem-koitális orgazmust. Önmagukban bizó és egymást szerető pároknak lehet beteljesedett, tökéletes nemi élete akkor is, ha a nőnek klitorális stimulálásra van szüksége a tetőpont eléréséhez.

        A nők szexuális problémájának megoldását célzó szexuálterápia folyamata nemcsak mechanikus gyakorlatokból áll. Néhány lényeges viselkedési változást is követel a nőtől. Meg kell tanulnia, hogy szexuális igényeit és vágyát mint jó dolgot fogadja el - és nem eszközéül annak, hogy tetsszen férjének. At kell vennie saját szexuális kielégülésének felelősségét, azaz nem szabad teljesen férje szenzibilitására és arra hagyatkoznia, hogy "eleget tett kötelességének". Gyakorlatilag ez azt jelenti, hogy egy nő, aki mindig akkor közösült, amikor férje erre jelt adott, s többnyire férje szexuális igénye és időbeosztása irányitotta, most felül van és tetszése szerint irányitja férjét.

Nem meglepő, ha a férfi heves emocióval reagál erre a passzivitásból átcsapó aktivitásra. Néhány férfi, aki magabiztos és szeretetteljesen kapcsolódik a másikkal, érti és megkönnyebbül. Más férfiak mélyen fenyegetettnek érzik magukat és dúnösek asszonyaik növekvő aktivitása miatt. Ezek a változások szorongásokat mobilizálhatnak benne, hogy egy nó irányítja és korlátozza. Analitikus terminológia szerint a nó erős ódipalis és kasztrációs félelmeket válthat ki a férfiből. Vannak férfiak, kik tudnak ezekről az érzésekről és nyíltan kifejezik azokat. Mások nem, de hirteien impotensekké vagy szexuálisan érdektelenné válnak.

       Azt tapasztaltam, hogy a férfi az azelőtt szexuálisan reagálni nem tudó vagy anorgasztikus nőt, ki most aktivabban vesz részt a szexuális interakciókban, többnyire akceptálni tudja, hacsak ő maga is nincs erősen zavart állapotban, igy végül saját szexualitására vonatkozóan is profitál a dologból. Mindkét nembelinek a legnagyobb kielégülést nyújtja, ha reagálóképes partnert szerethet, aki aktiv stimulálást ad és ő maga is kívánja ezt - olyat, aki gyengéden kezdeményez és élvezetét kifejezésre juttatja. Azonban a szexuális kapcsolatot átmenetileg a nő szexuális "ébredése" kizökkentheti, s a terapeutának kell segitenie a pár kőIcsnós alkalmazkodását. Az aktivitást meg kell különböztetni a követeléstől; a kezdeményezést az agressziótól; a gyengéd kivánságot a kritikától.

       Nő: "Csak azt mondtam neki, szeretném, ha megcsókcdná a mellemet, mire elkezdett játszani velük, mint egy őrült." Férfi: "Mindig leállit,ha szerelmet akarok nyújtani neki. Nincs szükség útmutatásokra." Terapeuta: "Szeretné tudni (a férfi), mi az, ami különösen tetszik neki?" Férfi: "Természetesen." Terapeuta: "Hogy mondja meg, hogy ne sértse meg magát? Mondja meg neki (a nőnek) - most!"

A nó szexuális problémáinak megoldásához szükséges előfeltétel, hogy mindkét partner bün-, szégyen- vagy félelemérzés nélkül fogadja el igényeit, vágyait. A férfi negativ beállitódása, képtelensége arra, hogy felesége szexuális autonomiáját elismerje, akadálya lehet szexuális fejlődésének, igy a terápia folyamán ezt át kell dolgozni és korrigálni kell.

 

            7. A VAGINIZMUS

 

A vaginizmus olyan zavar, ami lehetetlenné teszi a közösülést, mivel a vaginába bejutási kisérletnél a hüvelynyilás akaratlan gorcsós osszeheizódással reagál. Ez a viszonylag ritkán előforduló zavar kitűnően reagál a terápiára.

Lényeges patológiás mechanizmusa azoknak az izmoknak feltételes refIexe, amelyek a hüvelynyilást védik. Nyilvánvalóan konnyű ezeket az izmokat spasztikus reakcióra kondicionálni. Kialakulásáért bármely, a pénisz behatolásával kapcsolatos fájdalom felelős lehet. Testi betegség, fájdalmas érzések, valamint tudatos vagy tudattalan félelem és bűntudat,
     Traumás szexuális élmények kapcsolatban lehetnek a vaginizmus megjelenésével. Előfordul, hogy a trauma okát nem lehet azonositani.

A vaginizmust meg kell külonbőztetni a hüvelybejárat organikus zavaraitól, valamint a pénisz bevezetésével szembeni fóbiás ellenállástól. A vaginizmus pontos diagnózisát csak nőgyógyászati vizsgálattal lehet megállapitani.

 

        Kezelési stratégia

A kezelés lényegében a feltételes vaginalis reflex kioltásában áll. Ez azáltal valósithato meg, hogy kilazitott állapotban és nyugodt feltételek mellett fokozatosan egyre nagyobb tárgyakat vezetünk be a hüvelybe. Amikor a páciensnő pénisz nagyságút elvisel már, megyógyult.

Ez a hihetetlenül egyszerű kezelési terv azáltal bonyolódik, hogy a legtóbb vaginizmusban szenvedő nőnél nemcsak a vaginát elzáró feltételes reflexet kell kezelésbe venni. Ezek a nők tobbnyire fóbiásak a közösüléssel és beléjük hatolással szemben. Ezt a fóbiás elutasitást le kell építeni még azelőtt, hogy a kezelés dekondicionáló részét elkezdenénk.

       A közösülés fóbiás elutasitásának kezelésére különböző technikák vannak. Ezek tartalmazzák azon tudattalan elemek analizáló kifejtését, amelyek okai a fóbiának (szorongásoknak), a nyugtatást és bátoritást a szorongó érzések  leküzdésére, és olyan magatartási technikákat, mint a deszenzibilizálást (túlérzékenység megszüntetését) vagy hipnózist. Altalában analitikus és támaszt nyújtó módszerek keveréket alkalmazom. Megkisérlem a vaginizmust kiváltó trauma kideritéset és az erre megjelenő emocionális reakciókat átdolgozom.

Gyorsan áttérek a kiváltó okokról a probléma itt és most fellelhető kihatásaira és támogatom a páciensnó konstruktiv és ésszerű erófeszitéseit, amelyek ezek legyőzését szolgálják. Mások direkt viselkedés-terapiával értek el jó eredményt.

       Az in-vivo-deszenzibilizálas a behatolási gyakorlatok segitségével kezdódik, amikor már a vaginalis behatolás elleni fóbiás elutasitás csökkent s miután a páciensnő ambivalenciáját a közösűlésre vonatkozólag oly mértékben feloldottuk, hogy már viszonylag konfliktusmentes vele szemben. Klinikusok többféle tárgyat használnak a hüvelybe történó bevezetésre. Vannak, akik fokozatosan vastagodó gézkatétereket, mások gumit és megint mások tampont használnak erre a célra. A dekondicionálás céljára használt tárgy fajtája lényegtelen. Jómagam a páciensnó és partnere ujját használom erre a célra, mert úgy tapasztaltam, hogy érzelmileg ez a legkönnyebben elfogadható és kevésbé mobilizál ellenállást a terápiával szemben, mint a mesterséges tárgyak.

 

       Eljárásmódok

Á paciensnó nézze meg tükór segítségével a hüvelynyilását, amikor egyedül van. Mutatóujját tegye hüvelynyliashoz és figyelje, milyen érzés, ha ujja hegyét a nyilásba bevezeti. Ezeket az érzéseket és jelentésüket a kovetkezó terápiás ülésen behatóan megtárgyaljuk . A páciensnő ebben az időszakban esetleg előforduló álmainak és fantáziálásának elemzése gyakran segiti azoknak a feszültségeknek a feloldását, melyek a feltételes reflexet fenntartják.

       Miután a páciensnó képes ujjhegyét bevezetni, a legközelebbi alkalommal ezt egész ujjára kiterjesztjük. Azután két ujját használja. Néha felszólitjuk ezután, hogy tampont vezessen be anélkál, hogy burkát eltávolitaná, és hagyja ott néhány órán keresztüi, vagy addig, amig egészen kényelmesen el tudja viselni. A terapeuta a dekondicionálási folyamatot megkönnyitheti azzal, hogy elókésziti a paciensnót, félelmet vagy feszültséget fog érezni a tárgy bevezetésénél, de nem várható fájdalom. Viszont sem a félelem, sem a feszültség nem növekszik majd. Ellenkezóleg, ha ezeket az érzéseket rövid ideig el birja viselni, eltűnnek majd és hamarosan teljesen könnyű lesz a tárgy bevezetése,

       Ha ujjait vagy egy tampont már kényelmesen elvisel, a partnert is bevonjuk az eljárásba. Felszólitjuk, nézze meg a nő hüvelynyilását, aztán ismételje meg azt az eljárást, amit a nő már magának megtett. Előszór az ujja hegyét, majd - miközben a nó vezeti a kezét - egész ujját dugja a hüvelybe. Kezdetben nyugodtan tartsa ott, majd gyengédén mozgassa ­- ugyanezt tegye két ujjal is. Eközben biztositsa a nót arról, hogy nem történik kisérlet a pénisszel való behatolásra. Ha a partner a vaginális játék közben felizgul, rávezetják a párt a pettingre.

Fontos a szituáció, amikor előszór vezeti be a férfi a péniszét. Á pár ebben elótte megállapodik. A partner sikossá teszi merev péniszét és behatol, miközben a nő vezeti azt. Péniszét néhány percig nyugodtan hagyja bent a vaginában, lökések nélkül, majd visszahúzza. Ilyenkor a pár átadhatja magát az extravaginálls szex formáinak, de el is tekinthet ettól.

      Á behatolás után a férfi óvatos lőkései, majd a nő erre következő ellenlókései során tobbnyire gyorsan bekövetkezik az orgazmus.

 

         Reakciók

Némely nőnél viszonylag gyorsan keresztülvihető a deszenzibilizáció, miközben mások túlzott félelemmel reagálnak rá.. Többnyire várakozási félelemről van szó, mely rendszerint közvetlenül a pénisz behatolása előtt a legerősebb. Miután a behatolás megtörtént, általában a félelem elcsendesedik.

       Sokak: számára meglepő, hogy a vaginizmusos nők általában egész jó reagálóképességüek és klitorális stimulációra könnyen orgasztikusak. A legtőbb nő megtartja ezt a jó reakciós képességét az után is, hogy alkalmassá vált a közösülésre. Némelyik feltunően gyorsan válik koitálisan orgasztikussá. Számára a kezelés befejeződhet. Más esetekben a vaginizmus eredményes kezelése egyéb szexuális problémát vethet fel a nőne!, és erekciós vagy ejakulációs zavarokat a partnernél. Amennyiben ez az eset áll fenn, úgy további terápia szükséges.

 

                             S. IMPOTENCIA - EREKCIOZAVAROK 

 

Az erekció neurovasculáris reflex, amely függ a hormonális viszonyoktól, a pénisz anatómiai felépitésétől, az elegendő vérellátástól és az egészséges idegrendszertől. E terület egyik komponensének problémája okozhat már organikus potenciazavart. De becslések szerint az impotencia mégis 85%-ban pszichogén eredetű.. Ez nem meglepő. Hiszen a nemi szervek intaktsága eseten is az erekcióért felelős autonom érbeidegzési reflexek labilisak és érzékenyek a tudattalan konfliktusokkal és az indulatokkal, mindenekelőtt a félelemmel és szorongással szemben. Ha egy férfi szeretkezés közben nem nyugodt és konfliktusmentes, az befolyásolja erekciós reflexét.

        A múltban feltételezték, hogy a pszichogén impotencia mindig mély neurotikus konfliktusok következménye. A pszichoanalitikus szemlélet szerint különösen tudattalan félelmek l(szorongások), melyeket feldolgozatlan ödipális problémák okoznak, a pszichogén impotencia fő okai. Újabban az erekciós nehézségeknél a figyelem a diadikus, partnerségi okokra terelődik és feltételezik, hogy a. kapcsolatokban hatalmi harcok, csalódások és kölcsönös indulatátvitelek is erekcios problémákhoz vezethetnek.

       Potenciazavarokat okozhatnak mind a tudattalan és egyéni, mind a partnerrel kapcsolatos konfliktusok. Ezek a konfliktusok könnyen mobilizálódnak a szexuális aktivitás során. De sok erekciós zavart egyszerűbb, könnyebben korrigálhato emocionális tényező okoz. Például a teljesitménytól vagy a visszautasitástól való félelem, rendszerint korábbi kudarcok alapján. Ezek a gondok épp úgy, mint a mélyebben fekvő szorongások befolyásolhatják a férfit és akadályozhatják abban, hogy át tudja adni magát a szexuális átélésnek. A zavartalan reagálás fontos feltétele a szorongás nélküli odaadás.

        Azok a potenciazavarok, amelyek ilyen egyszerübb eseményekből erednek, nagy mértékben befolyásolhatók a szexuálterápiával, amely mindig megkisérli partnerkapcsolatot befolyásoló félelmeket csökkenteni, humanizálni és megfosztani a misztifikációtól. Ezzel lehetővé válik a szexuális odaadás es a potencia helyreállitása.

 

            Kezelési stratégia

Az erekció- zavar aktiv kezelésénél a következó sorrendet követjük:

1.                     Erotikus élvezet erekció nélkül

2.                     Erekció orgazmus nélkül

3.                     Extravaginális orgazmus

4.                     Bevezetés  orgazmus nélkül

5.                     Koitusz orgazmussal

Minden impotens páciens helyzetét individuálisan kell értékelni, hogy a szextől való félelem okát meg tudjuk határozni. Az adatok alapján át lehet strukturálni a szexuális szituációt olymódon, hogy a félelmet kiváltó tényezők közül ahányat csak lehet, kikapcsolunk. Vannak szexuálterapeuták, akik nem egyénre szabottan határozzák meg a sorrendet, hanem rutinszerűen a szenzualitás-tréninggel kezdik a kezelést. Az eljárást indokolja, hogy ezek a gyakorlatok alkalmasak a félelem (szorongás) megszüntetésére. A koitusz- és orgazmus-tilalom megszünteti a teljesitménytól való szorongást. Ugyanigy hat a terapeuta utasítása az élvezet kölcsönös felkeltésére. Az egymás közti csere megszünteti azt a nyomasztó érzést is, ami abból ered, hogy a férfi kielégülését a nőétől teszi függővé. Altalában a férfi spontán reakcióhoz jut a II, szenzualitási gyakorlat folyamán. Ez az élmény rendkívül fontos tapasztalatokhoz juttatja a párt, amit a terapeutának meg kell magyaráznia:

1.        Ha ellazult állapotban erekciók jelentkeznek, akkor a szerv rendben van.

2.    Ha egy erekció eitiűinik, nincs örökre veszve. Gyöngéd stimulálás reakciójáként ismét beáll. Az erekciók rendszerint jönnek-mennek a hosszabb ideig tartó szerelmi játékok folyamán, kivéve fiatal korban, amikor tovább megmaradhatnak.

 

           Elszoritási technika

Ha egy gátlásos férfinek meg akarjuk adni azt az élményt, hogy ismet vissza lehet nyerni az elveszett erekciót, néha használhatjuk az elszoritási technikát, amelyet Masters és Johnson irt le. Miután beállt az erekció, a nő pontosan a makk alatt olyan erővel szoritja össze a péniszt, hogy az erekció harmadára­-felére csökken, valószínüleg reflexes alapon. Az ilymódon megszűnt erekció gyengéd stimulálásra hamar visszatér. Ennek az eljárásnak néhányszori megismétlesé általában elég ahhoz, hogy a pár szorongása az erekció elvesztése miatt megszűnjön,

 

            A  stimulálás  változatai

Mi is gyakran kezdünk az I. és II, szenzualitási gyakorlattal, de ezt nem rutinszerúan tesszük. Vannak férfiak, akik gátolttá válnak hosszabb előjátéknál. Ha a szexuális anamnézis azt mutatja, hogy a férfi bizonyos helyzetekben viszonylagosan potens, akkor ezekkel kezdjük. Például bizonyos férfiaknak kitűnő merevedésük van, ha felöltözve flörtölnek. Ilyenkor
megbeszéljük, hogy a férfi ruhában kezdje a szerelmi játékot, a flortölést. A nemi közösülést nem engedélyezzük, de partnernője a nadrágján keresztül stimulálhatja a péniszét. A kezelés későbbi szakaszában kinyithatja sliccét és játszhat péniszével a nő, miközben még magán tartja nadrágját a férfi.

        Kihasználjuk a reggeli magas vér-androgenszintet és a reggeli erekciókat. Ha egy férfi elmondja, hogy többnyire hajnali erekcióval ébred, a II, szenzualitási gyakorlatokat ajánljuk a hajnali (reggeli) órákra. Egyúttal sikosító szert is felirunk. Ezt a partnernő a pénisz stimulálásánál használja, vagy a férfi saját magát stimulálja vele a partnere jelenlétében. Ez nagyon érzéki és izgató technika, mellyel csak rendkival ritkán nem sikerül erekciót elővarázsolni.

         Ebben a kezelési szakaszban gyakran szájjal történő stimulálást is ajánlunk. Sok férfi számára ez a szexuális aktivitas legingerlőbb formája és könnyen merevedéshez vezet. Természetesen orális szexualitás csak akkor alkalmazható, ha erre a nő hajlandó és nem undorodik tőle. A stimulálas során, függetlenül attól , milyen formában is történik, a férfinek meg kell szabadulnia a kényszeres önmegfigyeléstól.

        Ha az emlitett technikák nem elegendőek, felszolitjuk, hogy élénken adja át magát erotikus fantáziájának, miközben stimuiálják. A szexualterápiában fontos szerepet kap az erotikus fantáziálás által történő figyelemkoncentráció..Az erotikus fantáziálások ugyanis a félelem elleni védekezés eszményi eszközei és egyúttal megkönnyitik a szexuális reakciót. A fantázia alkalmazása azonban terapeutikus érzékenységgel kell, hogy történjen. A párok gyakran tévesen reagálnak saját erotikus fantáziájukra vagy a partneréra. Bűntudatuk és szégyenérzeteik vannak; félnek, hogy ezek tartalma "abnormális és beteges"; zavarja őket, ha valaki más vagy valami más jut eszűkbe a nemi aktus közben.

         Ha ezek az emocionális jelenségek nem túl erősek és nem gyökereznek mélyen a pár pszichopatológiájában, mindkét partner fantáziálásának kinyilvánitása megkönnyiti az elengedettséget és jó reagálást. Olykor mégis nehéz és kényes dolog ez. Egy határozatlan nő nagyon erős féltékenységgel reagálhat, ha megtudja, hogy férje orális szeretkezést képzel egy másik nővel, miközben vele szeretkezik. Az ilyen reakciót mélyebben kell feldolgozni, mint azt egy szigorúan tünet-orientált kezelés határai megengedik. A fantáziálásra adott negativ reakció a partnernó negativ önértékelésére utal, ami képtelenné teszi a partner normális fantáziáinak el fogadására.

 

                   Reakciók

Intenziv erotikus ingerlés a teljesitmény-kényszer kikapcsolásával gyakran néhány napon belül hatásos. Vannak férfiak, akiket nyugtafanit, hogy ebben az időszakban nem szabad ejakulalniuk. Ilyen esetekben meg lehet próbálni a. szorongások, konfliktusok és partnerproblémák pszichodinamikus analizisét. Itt ugyanis valószinűleg az impotencia közvetlen összefüggésben áll a mélyen gyökerező és partnerkapcsolati zavarokkal. Ezek a páciensek többnyire nem közelithetők meg a rövid kezelési eljárásokkal. Ha egy férfi a magatartási utasitásokat az orgazmus nélküli erekcióra nem fogadja el, prognózisa rossz a szexuálterapiát illetően.

 

           Extravaginális orgazmus

Miután a férfi meggyőződött arról, hogy képes a merevedésre, a terápia tovább halad az olyan orgazmus felé, amit kézzel vagy szájjal ingerléssel ér el. Az eljárás azonos az előbbivel, azonkivül, hogy szabad ejakulálnia, ha erre kedve van.

Impotens férfiak partnernói között vannak olyanok, akik képtelenek vagy nem akarnak klitoralis ingerléssel a tetőpontra jutni, s közösűlést követelnek (provokálnak), mint kielégülésük egyetlen módját. Ez a követelés a férfi számára stressz, mivel teljesitményt kell nyujtania, ha nem akarja asszonyát kielégületlenül hagyni. Megkiséreijúk elérni a nőnél, hogy az extravaginális orgazmust fogadja cl alternativ kielégülési formának. Ez tekintélyes terápiás munkát Igényelhet, de fontos, mert felszabaditja a férfit a teljesitmény-kényszer alól. A nó pedig nem függ továbbra is egy merev pénisztól, amit nem lehet akaratlagosan betolyásolni. Nem érzi magát továbbra is visszautasitottnak, ha a férfi pénisze nem merevedik meg.

 

            Közösülés orgazmus nélkul

Mielőtt a kielégúlésig közösúlnének tanácsos, hogy a pénisznek a vaginában időzését gyakorolják. Felszólítjuk: a párt, szerelmi játékukat ugyanazon módon gyakorolják, mint ami eddig erekcióhoz vezetett. Ha a merevedés stabil, a férfi vezesse be péniszét rövid időre a hüvelybe. Néhány apró mozgást végezhet, de ne ejakuláljon a vaginában. Az orgazmus a vaginán kivül történjen, miután péniszét kihuzta onnan. Néhány esetben a bevezetés a férfi szándéka szerint történjen, azaz akkor hatol be és akkor húzza ki, mikor kedve van hozzá. Más esetekben kevésbé félelmet keltő és Izgató a férfi számára, ha partnernője irányit ja. péniszét. A nő felül helyzetben játszik a pénisszel addig, mig jó erekció nem áll be. Ezután bevezeti péniszét a hüvelybe. Pár mozgást végez, majd ismét kiereszti a péniszt és játszik: vele. Ez az eljárás párszor megismételhető. Az ejakulació ebben a terápiás szakaszban ismét etravaginálisan történjen.

 

             KOlTUSZ

Az első koitusz némi szorongást idézhet elő, ezért olymódon kell folytatni, hogy a lehető legnagyobb biztonságot és élvezetet jelentse. A férfinek lehetőség szerint elengedetten kell viselkednie. Felszolitjuk, hogy a szerelmi játékot ugyanúgy folytassa, mint az előző szakaszban. Megmondjuk, hogy most szabad a vaginában ejakulálnia, ha kedve van rá. Ha nem igy történik, s funkciós képességeivel szemben kétségei merülnek fel, péniszét ki kell húzni és a hüvelyen kivül kielégülhet, vagy teljesen elálIhat tőle.

      Partnernője jelenlétében feiszolitjuk, hogy legyen "önző". Az érzései itt döntő jelentőségűek. Ahhoz, hogy funkcionálni tudjon, meg kell engedje magának azt, hogy átadja magát érzéseinek és érzelmeinek anélkül, hogy közben törődne partnernőjével is - mindenesetre csak pillanatnyilag. "Egoizmusa" időben behatárolt, mert hiszen, ha partnernője nem elégül ki, ügy klitorálisan orgazmushoz segitheti azután, hogy ő maga ejakulált már.

       Felkérjük arra, hagy foglalkozzon fantáziájával, mozogjon olyan lassan vagy gyorsan, olyan helyzetet vagy technikát alkalmazzon, ami számára a legnagyobb biztonságot és élvezetet nyújtja. Mindezek az intézkedések megszabott ideig szükségesek csak, mivel a koitalis biztonság elnyerése után már szükségtelenek. Ha a jövóben mégis félelem (szorongás) lépne fel, ami befolyásolná merevedését, a férfi mindig felhasználhatja majd a szexuális terápiában elsajátitott technikákat arra, hogy átsegitse velük magát a nehézségeken.

 

              Reakciók

Az impotencia ill. általában a szexuális müködési zavarok gyors megszüntetése az ilyen tünetektől szenvedó pácienst megkönnyebbüléshez és örömhöz segiti. Ha azonban ez a tünet egy tudattalan védekezési mechanizmus szerepét tölti be, úgy szorongás vagy depresszió következhet be a szexuális mükődés rendbejövetelével. Ezenkivül megállapitható, hogy a férfi hirtelen elóálió potenciája miatt a partnernőt is vegyes érzelmek tölthetik el.

       Vannak nők, akik határtalanul örülnek partnerük javulásának és ezt szavakkal és tettekkel ki is mutatják. Mások ezzel szemben fenyegetetten érzik magukat. Félelmüket depresszlv hanguiatokkal fejezhetik ki. Mások saját konfliktusuk szerint reagálnak és tudattalanul gátolják partnerüket.

         A partner mükódóképességének szabotálása sokféle formában történhet. Utalások formájában, mint az érdeklődés elvesztése, a melegség és bátóritás hiánya, finoman kritikus viselkedés a partnerrel szemben. Ezek többnyire a terápiás üléseken is előtünnek. A nó viselkedése megváltozhat a növekvő eltávolodásig vagy követelődző (provokáló) viselkedésig. Egész világosan megjelenhet a nó ellenállást mutató magatartása. Félénkké vagy depresszivvé válhat, elkezdhet erősen inni vagy panaszkodni, hogy a gyakorlatok kimeritóek, unalmasak és mechanikusak. Nyiltán kritikus magatartást vehet fel. Egyik esetemnél az asszony házasságon kivüli kapcsolatba kezdett éppen akkor, amikor férje merevedési képessége helyreállt.

          A gyors szexuális javulásra beálló negativ reakciók oka gyakran a partnerrel szembeni tudattalan ellenségeskedés (gyűlölködés) és még gyakrabban az a tudattalan félelem, hogy most, mikor potens és férfias, elvesztheti férjét. Néhányan lélektani előnyt szereztek partnerük gyengeségéből. Az ilyen nők magukban bizonytalanok. Tudattalanul arra gondolnak: "Nem vagyok eléggé vonzó. Csak azért marad mellettem, mert függ tőlem, mivel elviselem impotenciáját. Most, hogy ismét funkcionál, elhagy majd s olyan nőt keres, aki vonzóbb és jobban illik hozzá." Az ilyen tudattalan félelem lehet oka a kezelés rejtett vagy nyilt szabotáiásának. A szexuálterápia nem tökéletes, mig az ilyen konfliktusok nincsenek kielégitoen teldolgozva es nem adnak a  partnernek biztonságot. Boldogtalan és megfélemlitett partnertól nem lehet elvárni, hogy a potencia-zavar gyógyulása stabil maradjon. Nagy a valószinüsége, hogy visszaesik, ha mindkettőjük problémáit nem dolgoztuk fel és nem teremtettünk bizonyos emocionális stabilitást.

 

    9. MAGÖMLÉSI  ZAVAROK - AZ EJAKULACIÓ  TULZOTT   KONTROLLJA

 

A férfi orgazmus-reflexének akaratlan gátlása az ejakulációs gátlás. Elettani szempontból megfelel a nő orgazmus-képtelenségének. Az ilyen férfi szexuális izgalmat érezhet és jó erekciói lehetnek, s ámbár megfeleló mértékben kapott ingerlést, nehézségei vannak a magömléssel. Az ejakuláció­-gátlás súlyos formái - pl. hogy még egyáltalán soha, maszturbációnál sem tudott ejakulálni - szerencsére ritkák; az ilyen gátiás extrém formáját nehéz kezelni. Kevésbé súlyos formában viszonylag széles körben elterjedt, s szexuálterapiás szempontból kitünő prognózisa van. Középsúlyos formáinál Szövegdoboz:  
a férfi csak maszturbációval tud ejakulációhoz jutni. Akiknek kevésbé erős gátlásaik vannak, partnernőjükkel is eljuthatnak a tetőpontra, de csak manuális vagy orális stimulációval. Nem képesek a vaginába lövellni. A még könnyebb formáknál a férfi csupán erőteljes és tartós koitális ingerlest igényel, hogy ejakulációt érjen el.

       Pathogenezisében az ejakulációs gátlás hasonlit az obstipációhoz, vagy a globus hystericushoz (nyelési gátlás) és a vizelési zavarokhoz. A székletürités, nyelés, vizelés és ejakuláció mind a vegetatív reflexeken alapulnak, amelyek normális körülmények között akaratlagos kontroll alá helyezhetők. Ha az embert felingerlik vagy valamilyen lelki konfliktus uralkodik rajta, önkéntelen védekezésként az érintett reflex gátlás alá kerülhet. A védekező reakció ilyenkor feleslegesen nagy kontrollt jelent.

          A tudattalan konfliktus oka és emocionális megfogalmazódásának módja aspecifikusnak tűnik. Ugyanis eddig még nem tudtak olyan specifikus pszichodinamikus konstellációt meghatározni, ami az ejakuláció­-képtelenséget megkülönbözteti az impotenciától. Ugyanazok a mélyen tudattalan kasztrációs szorongások és az inkább felületen mozgó teljesitmény-félelemek és szorongások az egyik férfinél merevedési nehézségeket, a másiknál ejakulációs gátlásokat idéznek elő. A konfliktusok láthatóan azonosak, de a védekezési mechanizmus különböző. Az ejakuláció­-gátlásos tudattalanul a "visszatartásra" hajlik, azaz kontrolljával kikerüli a félelmet (szorongást), miközben az impotens férfi hagyja, hogy elárassza a félelem, ami azután erekcióját megbénítja.

        Az aktív szexuálterápia a férfi túlzásba vitt kontrolligényének leépitését célozza, hogy orgazmus-reflexe akadálytalanul érvényesüljön. Ez a stratégia gyakran igen jól beválik. Más esetekben az alapkonfliktusokat legalábbis kezdetben tisztázni és feldolgozni kell, mielőtt a páciens kellően lazitani tud. Ezeknél a pácienseknél nagyon fontos tényező a partnernőhöz való viszony, a félelem és az ejakulációt gátló védekezés. A tudattalan kapcsolati konfliktus alapos feldolgozása tóbbnyire szükséges ahhoz, hagy a páciensnek lehetővé tegyük az elilazulást és orgazmuskészséget.

 

             Kezelési stratégia

Az ejakulácios gátlások terápiájánál két alapelvet veszünk figyelembe (hasonlóan az anorgasztikus nők kezelési tervéhez):

1.  In-vivo deszenzibilizálás az intravaginális ejakuláció irányában.

2.  Stimulálás egyidejű eltérítéssel.

 

        Progressziv deszenzibilizalás

A legtöbb, ejakulációban gátolt férfi bizonyos feltételekkel ejakulálni képes. A kezelés fő stratégiája ezért abban áll, hagy a pácienst fokozatos módositásokkal a koitális ejakulácio felé irányítsuk. Ennek érdekében strukturáljuk a technikájat, miközben a viselkedési utasitásokat az egyéni esetre szabjuk.

        Előfordulhat pl., hogy a páciens csak akkor képes ejakulációra, ill. orgazmusra, ha egyedül van. Valamilyen kenóanyag segitségével maszturbál és arról fantáziál közben, hogy egy nő orálisan izgatja. Mikor feleségével közösül, jó erekciója van; kielégiti őt, de ő maga nem jut el az orgazmusig, akkor sem, ha a koitusz egy teljes óráig tart. Erekciója lassan csökken s végul  is  fel- adja. Ami itt lejátszódik, azt mindkét partnerrel közösen megbeszéljük. Az első útmutatás az  lehetne, hogy a férfi megszokott módján, csukott ajtók mögött maszturbál, miközben partnernője a szomszédos helyiségben tartozkodik. Néhány nap múlva ugyanezt teszi, de a partnernője mellette van eközben.

Később közösülnek, és midőn a nő kielegült, a férfi átmegy a másik szobába, hogy ott orgazmusig maszturbáljon. Ez a sorrend heteroszexuális aktust és orgazmust hoz egymással kapcsolatba. Lényeges kezelési eredmény, ha a férfit partnernője manuálisan orgazmusig tudja stimuiálni. Most a nő az, ki a sikosítót használja. A férfit felszólitjuk, hogy közben adja át magát fantáziájának. A fantáziálás tartalma kimondatlan maradhat. Minden esetben a szexuális tantázialas annak a fontos terápiás elvnek a szolgálatában áll, hogy az aggályos önmegfigyelést megszüntetl.

       Ha a férfit partnernöje már kézzel ki tudja elégiteni, akkor már nem ajánlatos maszturbálnia. Most már csak partnernője jelenlétében és részvételével szabad ejakuiálnia. A következő lépés azután a vaginához egyre közelebbi ejakuláció. A hid-manővert ilyenkor éppúgy lehet alkalmazni, mint ahogyan az anorgasztikus nő koituszt kiséró stimulálásánál.

Mindenekelőtt sikos kézzel egészen az orgazmus kozeledtéig stimulalja a férfit. Ezután himvesszőjét a hüvelybe vezeti, miközben a pénisz szárát és gyökerét tovább stimulálja. Ez könnyen és kényelmesen megy, ha a nő van lovaglóülésben. Esetleg térdelő-könyökló helyzetben vagy oldalán fekve, a férfi hasát a hátán tartva is könnyen hozzáfér a pénisz tövéhez. Ha a férfi a manuális és vaginális stimulációval erős izgalomba került, jelzi, hogy orgazmus előtt áll. Ekkor a nő elveszi a kezét és mindketten megkisérlik koitális mozdulatokkal a férfi orgazmusát kiváltani. Olyan koitusz-pózban, amelyben a nő combjait szorosan összezárva tartja, a pénisz surIodása megnövekszik.

 

             Stimulálás és eltérités

A kezelés alapelve az intenziv stimulálással egyidejűleg a kényszeres önmegfigyelő tendenciák eltéritése, mert azok szexuálisan mindig destruktiv hatásuak.

      Már megemlitettak, hogy az orgazmus-reflex kiváltásának ideális módszere, ha a genitália stimulálásával egyidejűleg átadják magukat az erotikus fantáziálásnak. Némely páciensnek azonban erősebb és kézzelfoghatóbb eltéritésre van szüksége, mert képtelen átadni magát a fantáziálásnak. Ilyen esetben tanácsolható, hogy a stimulálás alatt olvasson erotikus irodalmat vagy nézzen szexuálisan izgató képeket. Igy pl. egy nő erotikus regény olvasása során, miközben vibrátorral ingerelte magát, jutott az első orgazmusig.

 

         Nem teljesen /részlegesen/ gátolt ejakuláció

E ritkán előforduló szindrómánál csupán az egyik fázis, az orgazmusreakcló ejakulácios komponense gátolt, miközben a férfi orgazmusának másik komponense, az emisszió, nincs korlátozva. A férfi orgazmusa mindenekelőtt az emisszióból, a szimpatikus idegrendszer közvetitésével történő önkéntelen, az ondóvezetéket, prostatát és ondó-hólyagizmot érintő kontrakcióból áll. Ez a húgycső hátsó felébe gyüjti az ejakulatumot. Az emissziót különösebb kéjérzés nélkül, mint az ejakulációSzövegdoboz:  
 elkerülnetetlenségének érzését érzékelik. Ezután következik az ejakuláció -- a férfi fiziológiás orgazmusának második része. A reakciónak ez a része az orgazmus intenziv kéjérzésével van összekapcsolva.

         A nem teljesen gátolt férfinek kéjes és jó erekciói vannak. De mikor eljut a tetőpontra, csak az emissziós fázisát éli át. Erez egy "kiváltódást", de orgasztikus kéjt nem érez. Fiziológiásan ez csak az ondó erőtlen kibuggyanását és a himvesszó nagyon lassú lelohadását jelenti (mivel az erekből a vért nem összehúzódás "pumpálja ki").

         Ezt a nagyon ritka tiinetet időnként összetévesztik a retrográd ejakulációval, ami tökéletesen más jellegű.. A retrográd ejakulációnál az ejakulátum a hólyagba ürül, mivel a hólyagzáró izom antikolinergias orvosságok vagy betegségek következtében megbénult. A pénisz alapján lévő izmok normálisan összehúzódnak, és az orgazmus minden szempontból kéjes, de "száraz", vagyis nem produkál ejakulátumot.

Annak a kevés paciensnek, akit részlegesen gátolt ejakulációvai kezeltem, problémát okozott, hogy átadja magát a szexuális átélésnek. Túlzott kontrollra és önkritikára, valamint teljesitmény-orientáltságra hajlottak. Ezeket a. védekezési mechanizmusokat a legkülönfélébb konfliktusok és önértékelési kétségek hivják elő. A kezelés ugyanazon elv szerint történik, mint az ejakuláció-gatiás esetén: stimulálás egyidejű ellazitással és eltéritéssel. Egyik páciensemnek akkor volt az első kéjes és tökéletes orgazmusa, amikor partnernője stimulálta egy erotikus film nézése közben.

         Az ejakuláció-gátlás kezelésének másik vezérvonala a stimuiálás megnyújtása és intenzivebbé válása, hogy az ejakulációs nyomás növekedjen, miközben egyidejűleg a kontroll kényszeres védekező mechanizmusát csökkentik és fellazitják. Azok a páciensek, akik részleges vagy teljes ejakulácó-gátlásban szenvednek, gyakran mesélik, hogy növekvő szexuális feszültség és az orgazmus előstádiumának elérésekor azt kérdezik maguktól: "Vajon ezuttal jó orgazmus lesz ez?" vagy "Lesz-e vajon orgazmusom?". Ha ez bekövetkezik, felszólitjuk a pácienst, hogy ilyen esetben ne ejakuláljon. Húzza ki péniszét és mondjon le a további stimulálásról. Ha a következő kisérletnél ez ismét előfordul, megismételjük az utasitast. Csak akkor engedjük meg, hogy ejakuláljon, ha abbahagyja a gondolkozást a folyamatról.

 

               Reakciók

Egyelőre nem tudjuk megállapitani, vajon specifikus okok, pl. tudattalan kasztrációs félelmek vagy teljesitmény-félelmek váltják-e ki az impotenciát. A félelem minden forrása képes befolyásolni az erekcióreflexet. Es ámbár az embereknél gyakran lépnek 'rel kasztrációs- és teljesitmény-féle|mek semmiesetre sem ezek a kizárólagos okok. Ennélfogva mindenféle jellegű konfliktus és ezek elleni védekezés hatással lehet az orgazmusreflexre. Azonban két konf|itus előre megjósolható gyakorisággal léphet fel a kezelés folyamán az eja!uláció-gátlásos férfiaknál: a nővel szembeni kötelezettség és ezzel kapcsolatos konfliktusok, továbbá a nőkkel szembeni gyűlölet és szadisztikus impulzusok. Az ilyen párok kezelése folyamán gyakran kiderül, hogy a férfi mind lelkileg, mind testileg valójában "türtőzteti (visszatartja) magát".

        A pácienst gyakran kontrontálni ke!l ezzel a gyűlölettel. Még fontosabb az okok tisztázása és feldolgozása. A legtöbb ilyen páciensnek túlzott bűntudata van agressziv impulzusa miatt és ezért igyekszik magát visszatartani. A bűntudat feloldható azáltal, hogy biztositjuk a pácienst indulatainak érthetőségéről és a változtatás lehetőségéről.

 

             10. KORAI MAGÖMLÉS   (EjACULATIO PRAECOX)

 

A szexualterapeuta számára legkedvesebb működészavar az ejaculatio praecox, mivel a legtöbb esetben nagyon könnyen kezelhető.

A páciens, akinek: „idő előtti” magömlése van, olyan hamar eléri a tetőpontot, hogy a nemi aktus mlndkét fé! számára csalódást okoz.. A korai magómlés lényege az ejaculatios reflex kontrollálatlansága. Az erekció nehezen kerülhet az akarat kontrollja alá.. Az ejakulációnál és orgazmusnál ez inkább lehetséges. Normális esetekben az orgazmus elodázását vagy kivánság szerinti bekövetkezését irányitani lehet. A korai magőmlésnél ez nem történik meg.

Feltételezhető, hogy a férfinél az ejaculatio praecox oka, hogy az ejakuláció feletti uralmat nem tanulta meg, nem tudatosodtak nála az orgazmust megelőző érzetei:. Valószinűleg azért nem, mert ezekben a pillanatoban meghatározott félelem (szorongás) uralkodik el rajta, ami ettől eltéríti. Valamely reflex közeledésének tudatos érzékelése lehetővé teszi az akaratlagos uralkodást felette .

 

                Kezelési stratégia

Az eredményes kezelés abban áll, hogy a páciensnél elő kell segiteni az orgazmust megelőző érzések tudomásulvételét (észlelését). Ez nyugalomban, a partnernó jelenlétében és segitségével történhet..

Két módszer mutatkozott eredményesnek az ejaculatio praecox kezelésében, s mindkettő láthatólag ugyanazon hatásmechanizmuson alapszik. Az első a "squeez" (nyomás-szoritás) módszer Masters és Johnsontól, a másik a "stop-start" technika. Utóbbit előszőr James Seman irta le és a szexuálterápiában először a Cornell  klinikán afkarmazták.

 

        Stop—start  módszer

A páciens megtanul ellenőrzést gyakorolni, miközben a  partnernője manuálisan stimulálja.

A párnak javasoljuk, hogy a megszokott formában pettingeljenek, míg a férfinek jó erekciója nem lesz. Ezután a férfi a hátára fekszik, behunyja szemét és felesége ingerli őt. Teljes figyelmét erotikus érzeteire kell koncentrálnia. Mikor közel érzi magát az orgazmushoz, abbahagyatja az ingerlést a feleségével. Néhány másodpercen belUl az ejakulációs kényszer elmúlik, s némi szünet után folytatni lehet. Ha újra közeledik az ejakuláció, ismét abbahagyják. Ezt négyszer megismétlik. Figyelmeztetjük a pácienst, semmitől  ne hagyja magát eltéríteni. Az impotenciával és az ejakuláció-gátlásokkal ellentétben az ejaculatio praecox-os paciensnek nem kell kerülnie bizonyos önfigyelést. A kezelés lényege számára abban áll, hogy a fokozódó izgalom során is felismerje az orgazmus közeledését.

Két sikeres kisérlet után a pár úgy ismétli az eljárást, hogy kenőanyagot is használ. Ez nagyon izgató hatású., a vaginán belüli viszonyokat megközeliti. A sikosítóval történő három vagy négy sikeres kisérlet után a pár kész a koituszra. Ez szintén a stop-start formában történik. A nő térdel vagy a férfi fölé guggol és bevezeti a péniszt. A férfi a nő csipőjere teszi kezeit és vezeti, mig közel kerül az orgazmushoz. Ekkor megállitja. 10-20 másodperccel késóbb, amikor az ejakulációs kényszer megszűnt, tovább csinálják. Kezdetben a férfi ne tegyen iokésszerü medencemozgásokat. Ezt csak kb. a negyedik alkaiommal tegye, és orgazmushoz is akkor kerüljön. Megint csak rendkivül fontos, hogy figyelmét ennél a gyakorlatnál érzeteire koncentrálja. Három vagy négy gyakorlat ebben a helyzetben, melyben fokozatosan mindig erősebb medence-mozgásokat végez, a pár kész arra, hogy ugyanezt oldalfekvésben is megtegye. A férfi-felül helyzet a legnehezebb abból a szempontból, hogy ejakulációs kontrollt gyakoroljon, ezért ezt utáljára hagyjuk.

Altalában 2-10 héten belül kialakitható a megfelelő mértékű ejakulációs kontroll. Tökéletes kontrollra azonban többnyire csak a kezelés befejezte után néhány hónappal tesz szert. Ezért a párt felszólítjuk:, hogy addig hetente egyszer a start-stop gyakorlatot alkalmazza.

 

         Squeez (elszoritás)

A Masters és Jc'hnson ajánlotta módszer lényegében ugyanazt a hatáselvet alkalmazza, mint az imént leirt "start-stop" módszer. Az egyetlen különbség abban áll, hogy a "stop" helyett a nő a férfi péniszét elszorítja: a merev péniszt a mutatóujja és hüvelykujja közé fogja, pontosan a makk alatt, és erősen megszoritja kb. 3-4 másodpercig, majd kis szünetet tart. Elófordulhat, hogy a merevedés csökken. Ekkor ismét foiyt-atja a stimulálást. (Újabban olyan 'squeez technikát ajánlanak, melynél a nő nem felhivásra szorít, hanem egyenlótlen idókozókben.)

A nő-felüI koituszgyakorlatok folyamán is alkalmazzák a squeez‑technikát. Ilyenkor a nő kiengedi a péniszt a hüvelyéból és elszoritja, majd némi szünet után tovább stimulálja. Ha megfelelő a merevedés, folytatni lehet a közosülést.

 

             Reakciók

1. Megunás. Ha a tréning tovább tart nénány hétnél, unalmassá válhat a pár részére. Ezért a párnak úgy három hét után hetenként egyszer "szabad", azaz spontán szerelmi aktust engedélyezünk.

A nő frusztrációja. Lehet, hogy a gyakorlatok folyamán a nő felizgul és kieléguletlen marad. Ez okból szerelmi játékot ajánlunk a párnak, melynek folyamán a csikló ingerlésével kielégúlhet. De ez ne a stop-start gyakorlatok rovására történjen. Ezért a nő petting-orgazmusára csak akkor kerüljön sor, amikor a férfi már ejakulált.

3. Ellenállások. A két kezelési szakasz, az extravaginális és a koitális stimulálás, a pároknál különbözó emocionális reakciókat szokott kiváltani. Mindkettó terápiás beavatkozást igényel. Jó alkalmat is szolgáltatnak a terapeuta általi közbelépésre a pár mélyebb konfliktusait illetően. Ha a feleség ellenséges beállitódású férjével szemben, mérgelódhet azon, hogy caligirl-ként használják fel. Am, ha a pár nem közömbös egymás iránt, a nő átéli segitó szerepét s örül férje sikeres haladásának.

A manuális stop-start gyakorlatok potenciálisan a férfinél ls elementáris érzéseket és védekezó mechanizmusokat válthatnak ki. Az olyan férfi, aki elbizonytalanodott és kétségei vannak afelől, hogy szeretetreméltó-e, gyakran úgy dolgozza ezt fel, hogy partnernője irányában túizottan aggályoskodó és kényszeresen csak az ő igényeire állitja be magát. A stop-start gyakorlat ezt a vedekezó mechanizmust eierótleniti. Ez a váltás némely páciensnél figyelemre méltó szorongást kelthet, ami például a visszautasitástól való félelemben nyilvánul meg. Súlyosabb zavaroknál erre a szituációra a férfi esetenként paranoid védekezéssel is reagálhat.

Mások emocionálisan képtelenek a gyakorlatok elviselésére anélkül, hogy önbizalmukat pszichoterápiás befolyásolással előzőleg meg ne erősitették volna. Néhány pozitív reakció is adódik a stop-start élményre. Gyakran előszőr fordul elő a férfivel, hogy a szexuális kapcsolatban passzív szerepet játszik. Tapasztalja, hogy éppoly élvezetes kapni, mint adni. Megtudja, hogy felesége szereti őt s nem utasitja el, mikor saját kielégülését hátráltatja kedvéért.

Az extravaginális kezelési szakasz tipikus módon provokál emocionális reakciókat a férfi passziv-fogékony szerepe és az adás--elfogadás eltérő jellege miatt. A koitális stop-start gyakorlatok viszont mindkét fél számára bizonyitják, hogy a férfi már jelentős ejakulációs kontrollra tett szert. Ha nem komplikált egyébként a helyzet, mindkét partnernél örömet és megkónnyebbalést vált ki ez a funkció-javulás. Azonban ez a javulás igen veszélyes hatással is lehet mindkettőjükre nézve.

Kiváltképpen a nő válhat ebben az időszakban depresszivvé és félénkké. Tudatossá válhatnak benne ezek az érzések vagy ha nem válnak tudatossá, úgy kijátszhatja ezeket azáltal, hogy szabotálja a kezelést. Ez olyan formában történhet, hogy ellenáll a további részvételnek a gyakorlatok "unalmassága" miatt. Vannak: nők, akik ebben az időben agresszivan reagálnak férjükre. Kritizálják és elbátortalanitják, s tudtára adják, hogy ha ejakulációja felett uralkodik is, más területen illetéktelen és visszataszitó marad.

Ezek, a férfi javulását kedvezőtlenúJ fogadó reakciók, tábbnyire a nőben mélyen rejlő bizonytalansági érzésekben gyókereznek. Férjével szemben elégtelennek, bizonytalannak és alkalmatlannak érzi magát. A férfit funkciózavara és a nőnek ezzel szembeni toleranciája függő helyzetbe hozza a nővel szemben. Vajon most, hogy újra rendben funkcionál, nem fog-e vonzóbb nőt keresni magának? Világos, hogy terápiásan indokolt a nő biztonságáért kozbenjárni olymódon, hagy biztasitjuk: arról: személye miatt szeretik és értékelik.

A nő számára saját szexuális kompetenciája további forrása lehet szorongásának. Sok olyan nőnek, akinek férje korai magómiésben szenved, ettől függetlenül is bizonyos mértékű orgazmuszavara van. Nem meglepő, hogy ezt a férfi problémájára vezeti vissza. Végülis nem várható, hogy orgazmushoz jusson, amikor férje oly hamar ejakulál. Az esetek nagy részénél, mikor a nőnek szintén megvan a maga szexuális funkciózavara, ez a feltételezés hamis. Férje ejakulációs problémája hosszú időn át segitett elrejteni saját problémáját, és az a tény, hogy most már elég sokáig tud közósülni a férfi, mégsem jut el a tetőpontra a nő, a párt a nő problémájával szembesiti. Ez sokkolóan (megrázóan) hathat. Főleg, ha a családi mese úgy szólt, hogy a férfi problémás eset és a nő a mártir.

Hogy ezeket a reakciókat megelőzzem, az első üléseken mindig tisztázom: az ejakuláció feletti uralom megszerzése semmiképpen sem garantálja, hagy a nő is jól funkcionál. A nő szexuális funkcionálásával maj.d csak: akkor foglalkozhatunk, ha a férfi ejakuiációját ellenőrzés alatt tudja tartani. Ha ezután új probléma áll elő, azt ehhez csatlakozva feldolgozzuk.

Mindenesetre a nő ilyen negatív reagálásait, férje javulását illetően, terápiás érzékenységgel kell kezelni, hogy ne kerüljon sor a terápia megszakitására, mielőtt a férfi megtanult volna uralkodni ejakulációja felett.

Ritkábban fordul elő, hogy a férfi kerül sokkhatás alá saját javulása miatt. A szimptoma állhat egy tudattalan szükséglet szolgálatában, mint pl. egyetlen lehetőség arra, hogy magát feleségétől, mint domináló anya‑figurától megtagadja. A szimptoma javulása csak akkor várható ilyen
esetekben, ha a tudattalan konfliktus feldolgozásra kerül. Tapasztalatom szerint az a kevés férfi, akin nem lehet a bemutatott kezeléssel segíteni, többnyire ilyesfajta ellenállással terhelt. Elképzelhető, hagy akad az ejaculatio praecoxban szenvedő páciensek között egy kis alcsoport, mely nem reagál a kezelésre. Eddigi ismereteink azonban azt bizonyitják, hogy a páciensek közül csak azoknak nem felel meg ez az eljárás, akiknél a tünet mélyen fekvő neurotikus szükségletek szolgálatában áll, melyeket pusztán viselkedésmódositással nem lehet megközeliteni.

III. VÉGKÖVETKEZTETÉSEK

 

            A PSZICHODINAMIKA SZEREPE A SZEXUALTERAPIABAN

Ha megnézem ezeket a szexualterápiás praxisra vonatkozó javaslatokat, kellemetlen érzés fog el, mert túl hangsúlyozottnak tűnik a szexuális technika. A könyv fő célja az volt, hogy világosan leirásra kerüljenek a leggyakrabban alkaimazott gyakorlatok és, amennyire ez lehetséges, alapfeitételeik fogalmi meghatározásai. Ezenkivül megkiséreltem a páciensek e gyakorlatra adott emocionális reakcióit jellemezni.

Igyekezetem ellenére e tekintetben a kezdeményezés túl mechanikusnak tűnik még. Remélem, sikerült eléggé kihangsúlyoznom, milyen fontos a gyakorlatokat pszichoterápiával integrálni. Talán nyilvánvaló, milyen sok kiprovokálandó és pozitiv lehetőség rejlik a mélyen fekvő lelki anyagban, melyeket a gyakorIatokra adott emocionális reakciók a paciensból napvilágra hivnak. Ennek a szexuálterápiás módszernek az eleganciaja a szexuális interakcióknak a pszichoterápiával történő kombinációjában rejlik.

A legtöbb intervenció pszichoterápiás jellegű, aktiv segitségnyújtás, magyarázat és az élmények feldolgozása a párral együttműködésben. A saját élménynek és pszichoterápiának ez a dinamikusan változó játéka a lényege az új szexuálterápiának.

 

                 Ellenállások a szexuálterápiával szemben

A belső ellenállás fogalmát Freud tisztázta előszőr. Megfigyelte a pacienseinél, hogy szembeszegülnek gyógyulásukkal E meglepő jelenség okául a páciensek azon tudattalan próbálkozásait jelőlte meg, melyek segitségével szorongást keltő tudattalan tonfliktusaik tudatosodását próbálják elkerülni, ill. elháritani. Ennek érdekéhen megkisérelték az analizis
szabotálását. De az ellenállás fogalmát még tovább értelmezhetjük. Vonatkozik a saját problémák megismerése okozta szorongás keletkezésére, a védekezési mechanizmusok feladása és a viselkedés megváltozása folytán. Ezért van a páciensekben a szexuálteráplával szemben pontosan ugyanolyan tudattalan ellenállás, mint a pszichoanalizissel szemben. Es ha nem készitik fel rá, a kezdő szexuálterapeuta meg fog lepődni és csalódást fog érezni, hogy páciensei nem végzik el az ajánlott gyakorlatokat és nyilvánvaló racionalizálásokkal érkeznek a terápiás úlésekre.

Különbséget kell tenni a folyamattal szembeni és a szexuálterápia eredményével szembeni ellenállás között. Mint már ismételten emlitettük, intenziv negatív emocionális reakcióik lehetnek a pacienseknek a szexuálterápia keretében ajánlott gyakorlatok és erotikus interakciók alkalmazásával szemben. Más páciensek és partnereik a szexuálterapia eredményei ellen berzenkednek, azaz a jó szexuális működés szorongásokat és büntudatot aktivizál bennuk.

 

            Ellenállás a szexuálterápia eredményeivel szemben

Némely emberben a siker is óriási félelmet kelt. A kövér emberek félnek sovánnyá válni; a szegény emberek félnek pénzt szerezni és a szexuális funkciójukban zavart emberek néha titokban félnek a szexuális beteljesedéstől, amit tudati síkon oly hevesen kívánnak. Az eredmény elérésétől való félelem okai, gyökerei különbözők.  Ekőfordul, hogy a .megoldatlan ödipális konfliktusból eredő károsodás játszik szerepet, máskor pedig az elvesztéstől és elhagyatástól való félelem. De bármik is legyenek a tudattalan gyökerek: a szexuális siker elérése sok emberben ébreszt negativ emocionális reakciót és a kezeléssel szembeni ellenállást. A partnernél bekövetkező szexuális miiködésbeli javulás rendkívül fenyegető is lehet, mert 'önbizalommal nem rendelkező ember félhet attól, hogy egy egészséges szexuálitásu partner elhagyhatja. A fenyegetettség ilyen érzése ismét ellenállásra ósztónozheti.

Valójában azonban azt a veszélyt, hogy a szexuálterápia sikere a pácienst traumatizálhatná, a pszichoanalitikus beállitottságü szerzők eltülozták. Kórjóslatuk szerint minden olyan szimptomatikus javulást, mely nem a tudattalan konfliktus megoldásának eredményeként következik be, jelentékeny szorongás vagy tünetváltás kísér. Ezekben az érvekben igen sok téves következtetés rejlik, melyek elemzése nem lehet feladatunk. A klinikai tapasztalatok azt mutatják, hogy csak a páciensek kis része reagál komolyabb szorongásokkal a szexuális funkciók javulására. De mivel a "meggyógyulástól való félelem' átmeneti fellépése gyakori, ezért a terapeutának fel kell készülnie arra az eshetőségre, hogy a páciens vagy annak: partnere esetleg ellenállást fog kifejteni. Valójában az ilyen átmeneti "félelem az egészségtől" nem árt a terápiának. Sokkal inkább kitünő lehetőséget biztosit a páciensben mélyen gyökeredzó alapkonfliktus feldolgozására.

A tanuláselmélet egészen másként itéli meg az eredményes terápia következményeit. Eszerint a. páciens kizárólag pozitivan reagál szimptomái megszünésére. Sőt, általánositja is a javulást, vagyis más területeken is jobban fog funkcionálni. Ennek megfelelően semmiféle tudattalan ellenállás nincs a kezelés ellen. Valóban néhány páciens a behavioristák jóslatainak megfelelően reagál. Vannak páciensek és partnereik, akik zavartalan örömet éreznek megjavult szexuális működésük miatt, és a terápiás folyamatot minden ambivalencia nélkül élik át. De ezek a páciensek egyelőre kisebbségben vannak.

A többség bizonyos, bár mérsékelt negativ érzéssel reagál a kedvező eredményekre. A lelkileg egészségesebb pároknál ezek a reakciók inkább felületesek és túlnyomóan előlegezettek. Mihelyt helyreállt a szexuális funkció, a legtöbb páciens csodálatosan érzi magát és kapcsolataik is javulnak. A súlyosabb zavaroktól szenvedő páciensek a kedvező eredményre gyakran vegyes vagy negativ érzelmekkel reagálnak. Ismét a tudatos és érzékeny pszichoteráplas kezelési mód a döntő.

 

             Ellenállás a szexuálterápia folyamata ellen

Nemcsak az eredmény, hanem a szexuálterápia folyamata is ellenállást mobilizálhat. A szexuálls technikák az embereket esetleg olyan viselkedési módra késztetik, melyeket régebben elkerültek, mert szorongást vagy bűntudatot ébresztettek volna. A technikák: gyöngéd érintés és csókolgatás, érzékenység a partner kivánságal és igényei Iránt - az odaadás, intimitás és nyiltság magatartásformái. Ez rendkivúl fenyegetónek tűnhet olyan ember számára, aki távoltartással, elidegenedéssel és érzelmi kontrollal védi magát a sérülések ellen. Nem meglepó, hogy az ilyen páciensek ellenállást fejtenek: ki a terápiával szemben. Lehet, hogy önmaguknak, partnerüknek és a terapeutának tulajdonitják kellemetlen közérzetüket (szorongásukat). Többnyire azonban a tudatos konfrontáció ezzel a dinamikával az érintettek részére túl fenyegetó. Ehelyett inkább kivonják magukat a gyakorlatok alól, vagy ügyetlenül csinálják azokat, vagy ellenségesen, vagy mechanikusan. Racionalizálnak. Veszekedni kezdenek partnerükkel. Megtámadják a terapeutát vagy a terápiát stb. A terapeutának fel kell készülnie az ilyenfajta ellenállásokra, hogy feldolgozza vagy megkerülje azokat.

Ez a szexuálterápiás folyamat nemcsak individuális problémákat okozhat mindkét partnernél , de gyakran fenyegeti kettejük kapcsolatának egyensúlyát is. A párok szexuális interakcióinak ugyanis a kezelés során meg kell változniuk: az elidegenedéstól a humanitáshoz, a hallgatástól a nyiltsághoz, az ellenségeskedéstól a szeretethez kell eljutniuk. Külónösen, ha mindegyik a másiktól érzi magát bizonytalannak, lehet fájdalmas az interakciós minta megváltoztatása. A fájdalom addig tarthat, mig a biztonság realisztikus alapokra helyezve vissza nem áll. A szexuálterápia által meginditott interakciók folyamata nagyon fenyegető lehet és ezáltal egyik vagy mindkét partnernél ellenállást mobilizál.

 

                        Prognózis a szexuálterápiánál

A szexuálterápia három tényezőtől függ: a zavar fajtájától , mindkét partner intrapszichikus patológiájának struktúrájától és mélységétől, továbbá a partnerkapcsolat minőségétől.

A funkciózavaroknak külőnböző prognózisuk lehet. Korai magömlés, vaginizmus és a női anorgazmia kitűnően kezelhetóek. Nagyon ritkán fordul elő, hogy egy korai magómléses férfi néhány héten vagy hónapon belül meg ne tanulná az ejakuláció megfelelő ellenőrzését. Ez a zavar relative független az intrapszichikus és partnerségi patológiától, s még neurotikus férfiaknál Is javul. Ha a kapcsolat elég stabil a terápiás kooperációra és ha a férfi a partnernóje általi stimulálás során az orgazmust megelőző érzésekre koncentrálni tud, tapasztalatunk szerint meg tudja tanulni az ejakuláció elenórzését.

Lényegében ugyanez vonatkozik a vaginizmusra. Ha rá lehet venni a páciensnőt arra, hogy fokozatosan egyre vastagabb tárgyakat viseljen el a vaginájában, gyorsan fog profitálni a terápiából. A dekondicionálás aránylag függetlennek tűnik a párkapcsolat valamilyen járulékos zavarától vagy problémájától. De csupán egy spasztikus hüvely dekondicionálása még nem eredményez jó és örómtell (kéjes) szexuális funkciót. Egyes párok jól funkcionálnak, s nincs szükségük további kezelésre, miután lehetóvé vált a pénosz bevezetése. Más pároknál az ujonnan felfedezett közósülési képesség orgasztikus vagy egyébb problémát okoz a nőnél és a ferfinél. Ezek további terápiás Intézkedéseket tesznek szükségessé.

A még soha orgazmust át nem élt nőnek szintén kitűnő prognozisa van arra, hogy a szexualterápián keresztül megtanulja a tetőpontra jutást. Ez valójában meglepő, mert a korai magömléssel és vaginizmussal ellentétben a női orgazmus szoros kapcsolatban áll a tudattalan tényezőkkel. Empirikusan mégis elég ritka dolog, hagy ne sikerülne egy nőnek rovid időn belül az
orgazmus elérését megtanítani. Am a kezelés végeredménye nagyon különböző. Vannak nők, akik megtanulnak az orgazmusig maszturbálni, de ezen túl nem jutnak. Mások a pettinghez kötött orgazmusélményre hajlamosak, megint mások koitálisan lesznek orgasztikusak.

Az erekciózavarok és a szítuativ orgazmuszavarok kezelése komplexebb, és az eredmény is különböző. Az erekciózavarok prognózisa mérsékelten jó. Úgy tűnik, hogy a potencia a férfi lelkiállapotával sokkal közvetlenebb kapcsolatban áll, mint amilyennel az ejakuláció kontrollja. Ha az emocionális zavarok könnyen megszüntethetők, vagy megkerülhetők, a szexuálterápiás prognózis kitűnő. Ha a közósülésnél fellépő negativ reakciók mélyen gyökereznek, kevésbé jó a prognózis. A potenciazavarral küszködők többsége mégis kedvező, eredményt ér el. A szexuál terápia nagyon hatásosan képes a szexuális szituációkat humanizálni, a destruktiv feszültségeknek és szorongásoknak gátat vetni. A primer erekciós zavarok esetében a szexuálterápia csak közepes (kb. 50%-os) eredményü, s csak részben hatásos olyan funkciózavaroknál is, amelyek közvetlenül összefüggnek mélyen gyökeredző individuális vagy partnerproblémákkal. De az erősebben neurotikus pacienseknek is meg kell adni azt a lehetőséget, hogy egy aktiv rövid-terapiaból profitálhassanak, mert a pszichodinamikus módszerek alkalmazásával gyakran lehetővé válik, hogy még jelentős pszichopatológiás állapotot is megkerüljünk és a pácienst szexuálisan funkcióképessé tegyük.

A szituativ orgazmuszavaroknak vegyes szexuálterápiás prognozisuk van. A kezelés folyamán igen sok nő meg tudja tanulni, hogy orgazmusát az önkielégitésról a közösülés folyamán elérendő tetőpontra átvigye. Az eredmény mégis különböző. Ha nem a koitális orgazmus a kitüzött cél, akkor az eredmény kitűnő. Azok a nők,akiknek fiziológiás orgazmus-küszóbük elég alacsony, nagy valószínűséggel kielégülnek a közösülésben. Azok a párok, ahol a nő reakció-sémája klítorális stimulálást kíván meg, kölcsönösen kielégitő szexhez jutnak, ha ezt megtanulják akceptálni.

A férfinél fennálló ejakulációs gátlás és orgazmuszavarok prognózisa is vegyes a zavar fokától függően. Az enyhébb ejakulációs gátlás a szexuálterápiára gyorsan és jól reagál. E zavar súlyosabb formái a páciens tudattalan konfliktusaival és védekezésével állnak szorosabb kapcsolatban, gyakran refrakternek mutatkoznak.

A legrosszabb prognózisuk van az erozikusan reagálni nem képes nőknek. A szexuális érzések teljes elfojtása gyakran közvetlen kapcsolatban áll súlyos lelki károsodásokkal és védekező mechanizmusokkal, ezért egy rövid-intervenció számára hozzáférhetetlenek. Jobb a prognózis a szekunder reagáló-képtelenségnél, amikor a jelenlegi kapcsolat specifikus problémájának kifejeződéséről van szó, amit meg lehet oldani.

 

           Intrapszichikus tényezők:

Hangsúlyoztuk, hogy félelmek, szorongások, pl. a teljesítménykényszer gyakran meghatározó szerepet játszanak. Ennek ellenére mélyebben fekvő pszichikus tényezők is vezethetnek szexuális zavarokhoz.

Az analitikus irodalomban alapkonfliktust említenek leggyakrabban: a szexuális viselkedéssel kapcsolatos tudattalan szorongást és a tudattalan gyűlölködést a másik nemmel szemben. Nem vitás, hogy ezek néhány embernél fontos szerepet töltenek be a szexuális zavarok keletkezését illetően. Ha ilyen eset áll fenn, a tényeket meg kell kerülni, legalábbis bizonyos fokig fel kell dolgozni ahhoz, hogy a páciens szexuális funkcióképességet nyerjen.

Két másik tudattalan konfliktus is gyakran okoz szexuális zavarokat. Ezeknek nem szentelnek olyan nagy figyelmet és kutatói érdeklődést, mint az említetteknek. A bűntudatra és veszélyhelyzetre gondolunk. Kultúránkban sok ember felett eluralkodik egy tudattalan, önbüntető magatartásminta, mely a kéjt és sikert valamiképp veszélyesnek és tiltottnak tünteti fel. Amint közelednek a normális és konstruktív emberi célokhoz, valamiképp szorongás és bűntudat lép fel.

Az ilyen önbüntető öröm- (kéj)-gátlás az eredményes szexuálterápia útjába állhat, mint hatalmas akadály. A kéjre és sikerre vonatkozó bűntudatot és félelmet a szexuálterápiában fel kell dolgozni vagy legalábbis csökkenteni kell, mielőtt egy ilyen ember az intenzív kéjt, amit a jó szexuális funkcionálás jelent, el bírja viselni. Ha ezt elérheti,, a páciens igen sokat profitál szexuális funkciójának javulásán kívül is. Sajnos, nem mindig sikerül ezt a konfliktust megoldani, kiváltképpen a rövid-terápia keretén belül.

Ha egy pácienst a szexuálterápia során kéj-gátlásával szembesítjük, ehhez csatlakozva esetleg rekonstruktív pszichoanalitikus kezelésre is kell járnia. Ha ez a mélyreható feldolgozás nem biztosítható, paradox módon néha lehetséges ezt a destruktív dinamikát megkerülni, ha a pácienssel elfogadtatjuk, hogy a jó szexuális működés még nem jelenti egyidejűleg a teljes boldogságot. A szexuális boldogság a kellemes közérzetnek csak egy részleges és behatárolt fajtája. Ettől még továbbra is szenvedhet más hiányoktól.

A félelem a szerelemtől, bizalomtól és intimitástól szintén destruktív, antiterápiás erő. Sok ember már élete korai szakaszában sérültté és csalódottá válik. Mielőtt saját erejükből képesek lennének megvédeni magukat az agressziókkal szemben, a szülők és testvérek védelmére kell hagyatkozniuk.

Ha nem kapják meg a szükséges védelmet, ha a szülők ellenségesek, destruktívak vagy ambivalensek - más szóval, ha ezzel a korai intimitással fájdalmas élmények kapcsolatosak - védekező mechanizmust fejlesztenek ki. Ez gyakran az elidegenedés és eltávolodás formáiban jelenik meg. A gyermek megvédi magát a fájdalomtól, ha eltávolodik, elidegenedik es korán függetlenné válik emocionálisan. Ilyen defenzíven elidegenedett, eltávolodott pácienstől érintést, közelséget, bizalmat és intimitást kérni a szexualterápia során, egyértelmű azzal, mint ha egy dzsungel-harcostól a kést kérnék el. A szerelemre és bizalomra való képességet újra helyreállítani nagyon nehéz, sok időt igénylő folyamat. Egy eredményes szexualterápia is ritkán oldja meg teljesen ezt a problémát, legfeljebb elindítja a megoldás felé.

 

              A kapcsolat

Lényege szerint az ember vajon párt alkotó faj-e? Mi a kapcsolat a párképződés és a szexualitás között? Még nincs válaszunk ezekre az alapkérdésekre, pedig döntő jelentőségűek az emberi szexualitás teljességének megértéséhez. Nyilván bonyolult összefüggések vannak a szexuális funkciók és a partnerek kapcsolatának minősége között. Fontos prognosztikai tényező a kapcsolat fajtája, ha a szexualterápia eredményeit :meg akarjuk jósolni.

        Vannak olyan állatfajok, amelyekre két egyed kizárólagos nemi kapcsolata jellemző. Más állatfajták, beleértve legközelebbi emlős rokonainkat is, egyáltalán semmiféle ilyen kapcsolatot nem kötnek. A hímek minden nősténnyel párosodnak, amelyik tüzel.

A klinikai szemlélet szerint az ember valószínűleg párt képző fajta, ámbár nem világos, vajon egész életre vagy csak meghatározott időre szólóan vagyunk-e párt alkotók. A legtöbb ember mindjobban oldottnak érzi magát, ha egy szerelmi kapcsolatba kezdett. Elvezik a szexualitást azzal, akit szeretnek, jobban, mint egy idegennel , akihez semmiféle érzelmi kötöttség nem fűzi őket. Vannak azonban emberek, akik nem lesznek szerelmesek vagy zavaros szerelmi és nemi kapcsolataik vannak. Így például vannak nők és férfiak, akik szexuálisan legjobban akkor működnek, ha több partnerük vagy partnernőjük van, kikhez korlátozott a kapcsolatuk vagy emocionálisan nem sokat jelentenek számukra.

        Legtöbb kutató szerint a kötődés nélküli vagy tartós jelleg nélküli nemi érintkezés patológiás kifejeződése a természetes emberi hajlandóságnak, ami intim kapcsolatok kötésére hajlamosít. Pontosabbat azonban nem tudnak erről.

Ámbár tudásuk e témában még tökéletlen, a klinikai gyakorlat azt mutatja, hogy az egészséges, a bűntudattól mentes, szabad ember szexualitása nem függ attól, szerelmes-e partnerébe. Tud szexuálisan jól funkcionálni, és erotikus kéjt átélni romantikus kapcsolat nélkül is addig, míg a kapcsolat nem válik destruktívvá és a partner nem elutasító. Ha a partnerek még szeretik is egymást, a szex határtalanul kielégítő, örömteli és emberi élménnyé válik. A szerelem az egyetlen igazi afrodiziákum.

       Ámbár a szerelem nem mindig követelmény, a gyűlölködés, visszautasítás és a partnertől való félelem nagyon destruktívan hathat a szexuális funkciókra. Ha lényegében ellenségeskedő kapcsolat van a segítséget kérő partnerek között, a prognózist csak elővigyázatosan állítsuk fel. Értelmetlenség belekezdeni a szexuálterápiába ha nem áll fenn valamilyen  barátságos párkapcsolat. Nehéz, és talán nem is kívánatos a szexuális kapcsolatot erőltetni, ha a partnert oly mélyen elutasítják, hogy már az elképzelés, neki örömet szerezni vagy tőle ugyanezt kapni, heves dühöt vagy félelmet vált ki. Ilyen emocionális reakciók megakadályozhatják a kezelési folyamatot. Szubtilis módon történik ez, ha a düh és félelem tudattalan. Kifelé látszhat a kooperáció, de előre meg lehet mondani, hogy a feldühödött vagy visszautasító partner titokban szabotálni fogja a szexuálterápiát.

        Ámde ennek ellenére lehet egymást nem szerető partnereket is szexuálisan funkcionálóvá tenni, ha a közöttük levő relatív távolság ellenére bizonyos érzelmi kötöttség mégis fennáll, ha nincsenek mélyről jövően ellenséges viszonyban egymással. Ilyenkor a szexuálterápiában pótpartnert alkalmazunk.

       A szexuálterápiának akkor van a legjobb prognózisa, ha a partnerek között igazi szerelmi kapcsolat van. Ha igazán egymáshoz tartoznak, akkor minden lehetséges. A sikeres szexuálterápia szerelmet aligha ébreszthet. De a szexuálterápia elósegitheti az átélést és a szerelem kifejezésre juttatását. Ha pedig a szerelem útjában akadályok tornyosulnak, akkor a szexuálterapeutának elsőrendű feladata az, hogy ezeket az akadályokat leépítse.